程爱新 ，任秀敏 ，李宵敏 ，马鸿杰

1 天津中医药大学第一附属医院 天津 300193

2 国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300193

IgA肾病是一种以IgA为主的免疫复合物颗粒沉积于肾小球系膜或（和）毛细血管袢的免疫病理综合征。作为全球高发的肾小球疾病，在中国原发性肾小球肾炎病理类型中，约24.3%为原发性IgA肾病[1]。该疾病临床症状复杂多变，可以从无症状的镜下血尿到持续性的蛋白尿，直至演变为肾功能衰竭[2]。因其发病机制复杂，临床病理表现多样且预后个体化差异较大，IgA肾病已成为目前医药界的研究热点。

目前现代医学治疗IgA肾病的方案主要是激素、免疫抑制剂以及对症治疗为主，未形成特异性的治疗方案，因此IgA肾病的治疗仍是临床的难点。近年来，中医药治疗IgA肾病取得了不错的疗效，且有临床研究[3]发现三焦辨证治疗IgA肾病疗效确切，所以笔者将从三焦理论出发，探讨IgA肾病的辨治思路，以期为中医药治疗IgA肾病提供理论依据。

三焦概述

三焦有部位三焦、六腑三焦以及辨证三焦的不同。六腑三焦指的是腹腔中的实质脏器组织如现代医学中的肠系膜、腹腔淋巴等[4-5]，主要生理作用是疏通水道，运行津液；部位三焦则指的是上焦、中焦、下焦三个部位，其中各个部位又包括不同的脏器；辨证三焦则指的是温病发生发展过程中的三个病理阶段。三焦辨证体系是由温病大家吴鞠通所提出来的理论，是中国传统医学理论体系的重要组成部分，若从具体而言，其实三焦理论分析温病主要是研究疾病的病位深浅，因此辨证三焦可以理解为部位三焦的延伸与拓展。

三焦辨证体系发展至今，人们的认识也在不断深化。从三焦的发生学原理来看，有学者[6]提出要用以天地人为中心的三才思维模式去认识三焦，既能够明确三焦的事物分位，又可以强调三焦与整体的统一和谐。按照人体结构将其划分为上焦、中焦、下焦，并赋予其生理功能，即“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，根据其生理功能，将全身有机的联系在一起，将辨证论治与整体观念更直观的展示了出来。

目前从三焦辨治慢性心力衰竭[7]、强直性脊柱炎[8]、心肾综合征[9]等病已应用于临床，并且取得了满意的效果。

三焦与IgA肾病

1 部位三焦与IgA肾病

《类经·藏象类》曾说：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水流中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”由此来看，部位三焦主要发挥着通达全身气机，输布全身津液的作用。IgA肾病患者的主要临床表现为水肿、血尿、蛋白尿等，即为津液输布不利的表现。

上焦主要包括心与肺。六淫之邪，风邪最为常见。《黄帝内经》中记载：“风邪上受，首先犯肺。”会出现咳嗽、咽痒等肺部症状，在临床研究中，多数IgA肾病患者常有上呼吸道感染、扁桃体发炎的前驱史，且扁桃体切除术也是治疗IgA肾病的手段之一[10-11]。若风邪侵袭，未立即发病，根据中医伏邪理论，风邪侵袭肺后，伏于体内，当人体正气亏虚时，伏风邪气从肺入肾，也可发为肾病；中焦主要包括脾胃，《灵枢·营卫生会》中说：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉。”中焦的作用主要是将饮食水谷转化为气血津液等物质输布全身。由于IgA肾病常病程较长，久病伤阴，即会导致阴液耗伤，加之患者饮食过于滋补，均会导致患者体内湿热内生，湿热之邪郁阻中焦，导致中焦脾胃不能泌别清浊，水谷精微流于下焦从而产生IgA肾病患者常见的蛋白尿；下焦主要包括肾与膀胱，《灵枢·营卫生会》中说：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。”下焦的主要作用是排泄糟粕。肾居下焦，若肾阴不足，即如《见间录》中所记载：“肾阴亏损，下焦结热，血随溺出”，血尿即为临床中IgA肾病最常见的症状之一；若是肾阳不足，无以温煦，即如《医宗必读》中所言：“水虽制于脾，实则统于肾，肾本水脏，而元阳寓焉。命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不以阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也。”水肿亦是IgA肾病的常见体征之一。

2 六腑三焦与IgA肾病

《素问·五脏别论》中记载：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱……名曰传化之腑。”三焦作为六腑之一，具有六腑“以通为用，以降为顺”的特点。同时《素问·灵兰秘典论》中记载：“三焦者，决凟之官，水道出焉。”说明三焦是水液代谢的必经之路；此外，《医学源流论·君火相火论》言：“肾火守于下，心火守于上，而三焦为火之道路，能引二火相交。”此认为，三焦也是火的通路。如果三焦功能失常，水路不通，那么水液代谢不利，就会出现IgA肾病的水肿等症；火路不通，则全身的阳气无法输布全身，肾阳无以温煦，就会导致津液停滞而形成水湿痰饮、瘀血等病理产物，还会出现IgA肾病患者常伴的畏寒、面色㿠白等症。此外，现代研究[12]通过对肾组织病理诊断发现，肾小球硬化、间质纤维化以及新月体形成等与中医“瘀血致病”的概念相通，并且成庭柱等[13]也基于此提出了从络病理论辨治IgA肾病，取得了不错的疗效。

综上来看，无论是六腑三焦还是部位三焦，都对全身的气机、津液输布起着重要的作用，都会对IgA肾病的发生发展产生重要的影响。于部位三焦来说，上焦起病，主要是伴咽喉以及肺卫症状，如咽痛、恶风、咳嗽、舌红苔黄、脉浮数等；中焦发病，以中焦脾胃输布失常为主，多表现为泡沫尿；下焦发病，多表现为胕肿、小便不利等。于六腑三焦而言，既会出现水肿、尿少等症，又会伴有阳虚寒症、血瘀的症状体征。

以三焦辨治IgA肾病

三焦功能失常，气化不利，津液不通，导致肺气宣发失常，中焦运化功能减弱，下焦不利，产生水湿痰饮、瘀血等病理产物，成为IgA肾病的病理基础，因此治疗时应因势利导，根据患者具体病位及临床病情，辨证施治。

1 上焦证治-辛凉透表，开宣肺气

在IgA肾病中，上焦病变常常处于疾病初期，主要症状以咽痛、发热、流涕等肺卫症状为主。银翘散出自《温病条辨》，被称为辛凉平剂，是治疗上焦病变的主方，选用了金银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子等，用方配伍上体现了“治上焦轻如羽，非轻不予”的原则。在此基础上，刘玉宁教授[14]提出“开肺气，复宣降”的治法纲要，治疗上应该跟随肺的特性，选用辛凉透散的药品如连翘、杏仁、桔梗等，在疾病早期阻断疾病向中下焦传变。风邪侵袭上焦，病邪易清除，因此“邪既入， 则以逐秽为第一义”，付斌教授[15]也提出使用金银花、连翘、牛蒡子等质轻之药，并指明无论IgA肾病患者是否有肺卫症状，均要采用辛凉宣透之法，给邪出路，驱邪外出，以免关门留寇，邪无出路。此外《灵枢·经脉》中记载：“足少阴之脉……其直着，从肾……入肺中，循喉咙，挟舌本。”由此来看，肺与肾两脏相互联系，相辅相成。所以在治疗IgA肾病时，辛凉清透，开宣肺气为总的治疗原则，及早治疗，防止疾病从肺入肾引起下焦更严重的病变，同时也体现了中医不治已病治未病的理念。

2 中焦论治-承上启下，分消湿热

IgA肾病中，中焦病变多处在疾病中期，多以湿热为主要病理因素。内生与外感湿热均会导致中焦脾胃不和，因此从中焦论治IgA肾病，多采用清热利湿，宣畅气机之法。三仁汤出自《温病条辨》，采用豆蔻、薏苡仁、竹叶、飞滑石、白通草等药物，有宣上、畅中、渗下之意，虽说是中焦病变，可能是上焦之病未解，传变至中焦，也有可能是中焦病久，下焦湿热已现，故治疗时将三焦湿热分消，寓理气于祛湿，纳清热于渗利。高继宁教授[16]在治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿时，也认为湿热是泡沫尿产生的重要病理因素，故将清热利湿法贯穿始终，遂用三仁汤加减治疗，并且已有现代临床研究[17]发现，三仁汤加减治疗IgA肾病不仅疗效确切，而且对于因服用激素产生的副作用有一定的缓解作用。

3 下焦论治-三法和用，畅达三焦

IgA肾病中，下焦病变常处于疾病的中、末期，常常是从上焦或是中焦传变而来。且肺与肾关系密切，若上焦病变治疗不及时不彻底，风邪由肺入肾，肺主行水，位于水之上源，肾为水脏位于水之下缘，两脏协同助力津液的宣发肃降，母病及子，肺肾同病。因此治疗时，除了要贯彻清宣肺气的治则外，还要补益肾气，多项研究[18-20]也表明，金匮肾气丸等补益肾气的方剂对肾小球肾炎中的血尿、水肿等症状有明显的改善作用。中焦湿热不解，湿性重着黏腻，易趋下，累及下焦，即会表现为腰酸、小便不利、镜下血尿等，同时《金匮要略》中也记载到：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，邪气结聚于下焦，病久不愈，就会形成瘀血，故治疗时要清热利湿，活血化瘀。清利下焦湿热时可选用黄柏、白花蛇舌草等药，若瘀血较甚者，应加用大蓟、小蓟、茜草等活血化瘀药物。总的来说，从下焦辨治IgA肾病时，因下焦病变既有虚，又有湿热和瘀血，所以既要补益肾气，又要清热祛湿，活血化瘀。三法合用，根据患者的具体情况临证加减。

此外，叶天士说过：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。”因此也有医家[21-22]提出用“和”法治疗IgA肾病，疏利少阳，和解三焦，即可恢复三焦正常生理功能，从而达到了不错的治疗效果。

结 语

中医并无IgA肾病的病名，但是根据患者的临床症状可以将其归属于“水肿”“血尿”“尿浊”等范畴。现代医学对其发病机制认识还不全面，笔者从三焦理论出发，认为本病发病受风邪侵袭肺卫，导致上焦发病，因饮食及药物因素等导致体内湿热内生，阻遏中焦，迁延不愈，最终导致肾气亏虚，久病成瘀。三焦在此发挥了重要的作用。

《难经·六十六难》中也提到：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”三焦功能正常，元气通畅，气机调畅，则阴平阳秘，即“三焦之气和，则五脏六腑皆和。”IgA肾病患者三焦功能失常，气血津液代谢功能失常，即导致患者出现水肿、血尿等一系列的临床症状。中医学论治IgA肾病，把人看作一个有机的整体，从脏腑功能出发，基于三焦理论辨证论治，将IgA肾病分为早、中、末期，但又不完全拘泥于疾病的分期和上中下焦，根据具体的病情和症状体征，临证加减，为临床诊疗IgA肾病提供了新的思路。