金世峰，周建华，刘焜剑，隋 楠

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021；3.辽宁中医药大学附属第三医院，沈阳 110003）

功能性便秘（functional constipation，FC），区别于器质性病变所致便秘，主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感[1]，与中医学的“大便难”“阴结”“脾约”等病症相当[2]。中医学认为便秘的产生与大肠的传导功能失常和肠道津液不足相关。便秘产生的病因不在大肠，而与脾的运化功能和肾的气化功能密切相关。脾肾两脏在先天与后天存在着密不可分的联系，两者之间的关系统称为“脾肾相关”。“脾肾相关”起源于由邓铁涛提出的“五脏相关学说”[3]，对于功能性便秘的临床防治具有指导意义。功能性便秘常见于老年人群，老年人脾胃功能下降，肾阳无力推动以及肾阴滋润不足都常导致老年患者出现功能性便秘，脾肾不足贯穿便秘病程的始终。近年来，肠道菌群的改变与功能性便秘之间的关系逐渐成为研究的热点，研究表明肠道菌群可以通过影响免疫和神经系统的功能、胆汁酸代谢和黏液的分泌等方面导致肠道运动异常，进而导致便秘的发生[4]。因此，本文将从“脾肾相关”理论出发，探析肠道菌群对老年功能性便秘的影响，为老年功能性便秘从脾肾论治提出理论依据。

1 “脾肾相关”的中医学理论基础

《内经》即有“脾肾相关”的阐述，《素问》云：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也”“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。明代的李中梓认为脾肾分别为后先天之本，二者有相赞的功能，治疗时强调脾肾并重[5]。

在生理上脾主运化、主升清、主统血，肾主藏精、主水、主纳气。脾主运化水谷精微，须肾中阳气的温煦；肾主水藏精，肾精依赖脾生成水谷精微的功能来补充。在病理上，脾肾间病证常互相影响，互为因果，互相传变，共同致病[6]，常见脾肾的精气不足，脾肾的气机虚弱，脾肾阳虚等。

在治疗上，脾肾的联系紧密，如严用和益火补土法为“脾肾相关”的应用，《济生方》云：“余谓补脾不如补肾，肾气若壮，……中焦自治，膈能开食矣。”指出补肾对治疗脾病的重要作用。《丹溪心法》云：“水为万物之源，土为万物之母”。认为脾与肾的关系犹如土与水，是人体正常生命活动的基础，二者功能的正常是机体康健的保证。明代万全也指出脾肾二脏的密切关系，认为脾肾“二者当相交养也”。古代医家的论著表明了脾肾间的密切关系及治疗上需脾肾并重。

2 “脾肾相关”理论与老年功能性便秘

中医学认为与排便功能关系最密切的脏腑即脾胃、大肠和魄门，而脾胃的功能在三者中最为重要，大肠、魄门的正常功能，都赖于脾胃的升降功能。脾虚可从两方面导致便秘：一方面，脾气虚弱，糟粕无力传导，在肠中日久而致大便干结；一方面，脾为气血生化之源，脾虚则气血津亏，肠道失去濡养，无法正常传输糟粕，所以便秘形成的根源在脾。袁文贝等[7]以“脾胃虚则九窍不通论”为理论指导，采用补中益气汤加减治疗脾虚气弱型功能性便秘患者取得了满意的疗效。

肾司二便，肾调节全身津液代谢，粪便的润泽主要依赖大肠的“津”和小肠的“液”。大肠、小肠的泌别清浊、传化糟粕的功能，需要依靠肾阳的温煦和肾阴的滋养，故肾与排便功能密切相关。李杲《兰室秘藏》载：“夫肾主五液，津液润则大便如常”，认为肾主水的功能调控排便，《医贯》中的观点也与其相近，肾调控了大小肠的津液，“津液皆肾水所化”。从古代医家的论述中可知，肾主要是从调控水液的方面影响大肠、小肠，肾的功能衰弱进而导致便秘的发生。白邈等[8]研究发现益肾润肠方，通过改善慢传输便秘患者肾虚津亏状态，调整患者便秘症状。

老年功能性便秘的特点为年老身体机能衰弱，加之久病缠绵，既有肾精亏耗，又有脾虚气血不足，致气虚血虚津枯，津液对肠道的濡润不足形成便秘[9]。故对于老年功能性便秘的治疗上应以温肾为主，培土为辅，标本兼顾，先后天并固，因此脾肾同治是治疗功能性便秘的关键。王秀珍等[10]用补肾通结方治疗115例脾肾阳虚型功能性便秘患者，发现可以明显改善患者的排便症状并能明显降低血管活性肠肽、一氧化氮以及一氧化氮合酶的水平，对患者的临床症状改善明显。李国峰等[11]基于老年人久病脾肾亏虚，自创以补肾健脾，活血化瘀为主要功效的化瘀润肠方，在临床上治疗老年功能性便秘取得了满意的疗效，并研究了化瘀润肠方对便秘小鼠的作用机制，发现化瘀润肠方治疗便秘的机理可能是通过升高便秘模型小鼠结肠 ICC 的形态及其数量，修复SCF/c-kit通路和降低AQP4在结肠的表达，并增加小鼠血清胃动素水平来实现的[12]。

3 肠道菌群与老年功能性便秘

人体肠道内有1 000～1 150种约1014个细菌[13]，其中结肠部位最适宜微生物生存，活菌数量多达1012～1014[14]。肠道菌群对人体的健康有巨大的影响，ZACKULAR J P等[15]研究发现，肠道菌群与炎症性肠炎、胃肠道癌症等多种疾病具有相关性。便秘的发生与肠道菌群失衡有着直接的联系，研究表明便秘与肠道菌群的失调密切相关[16]。便秘人群产生其他多种肠道疾病，诱发结肠癌，加速衰老，可能由肠道菌群的失衡引起[17]。便秘患者肠道菌群的组成不同于健康人，与健康人相比，便秘患者的肠道菌群物种丰富度和多样性显著降低[18]。ZHU L等[19]研究发现便秘患者的肠黏膜菌群拟杆菌属丰富度增加，刘友迎等[20]的研究认为功能性便秘患者的肠道菌群中双歧杆菌、乳酸杆菌含量减少，肠球菌、肠杆菌含量增加。张旭等[21]通过比较60岁以上便秘患者和非便秘患者粪便中5种细菌的差异，得出结论，老年人群存在肠道菌群失调改变，便秘组中的双歧杆菌、乳酸杆菌、酵母菌等益生菌较非便秘组降低，而葡萄球菌、肠杆菌等潜在致病菌较老年非便秘组多。张桂兰等[22]研究老年功能性便秘患者肠道菌群，发现老年功能性便秘患者的肠道菌群与健康人主要改变为以有益菌数量显著降低，腐败梭菌等条件致病菌数量明显增高。

从肠道菌群的角度来看，功能性便秘，可能是由于菌群异常而引起结肠功能紊乱，导致结肠动力减弱产生[23]，所以恢复紊乱的微生物群可能改善功能性便秘患者的临床表型。有研究[24]比较了不同地区不同饮食习惯儿童的肠道菌群，发现普雷沃氏菌在素食较少的欧洲儿童中显著下降，推断与饮食中纤维含量影响普雷沃氏菌的丰度。一般认为纤维素的缺乏导致食物无法刺激肠道的运动是便秘的发病机制之一。因此，调节肠道菌群平衡可能是治疗便秘的一种新策略[25]。可见肠道微生态的紊乱是导致便秘发生的机制之一。洪燕秋等[26]研究了润肠方对40例功能性便秘患者肠道菌群的影响，发现润肠方可以通过提高肠道有益菌菌群数量、降低致病菌菌群数量，优化便秘患者肠道菌群结构及肠道内环境来改善患者的便秘症状。

4 “脾肾相关”理论与肠道菌群

脾胃对于维护人体正常生理功能具有重要作用，故而被称为”后天之本”。肠道菌群是栖息于人体肠道中的微生物，可对宿主发挥广泛的调控作用。首先，肠道菌群居位于肠道中，故在藏象理论体系中属于广义的脾胃范畴。其次，肠道菌群可发挥诸如营养物质吸收、免疫功能调节、能量代谢调控等多方面功能，分别与脾胃学说的脾主化生气血、脾主运化等概念相契合，二者功能相似[27]。临床上肠道菌群的失调常出现胃肠道不适及消化系统疾病，属于传统医学脾虚的的证候。通过健脾的方法治疗后可使肠道菌群重归于平衡。何海滨等[28]研究了参苓白术散加减治疗脾胃虚弱型功能性腹泻的作用，发现参苓白术散可能是通过调节肠道菌群来治疗患者腹泻及脾胃虚弱的症状。有研究表明[29-31]，治疗脾气虚证的经典方剂四君子汤、参苓散，对肠道菌群的失调有调节作用，改善功能性便秘的症状。

肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，肾在机体生长发育成熟衰老等多方面起着不可替代的作用。肠道菌群数量庞大，从生命伊始即不断影响着生命进程，在多个维度起着重要作用。二者表述不同，但其在人体生长壮老已的过程中所展现的基本生命规律相似[32]。另外肠道菌群具有参与营养物质吸收与能量代谢调控的作用，这与肾气主司和调节全身津液代谢的机能相契合。现代研究认为，传统医学所说的肾，功能上与下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统相似，该系统有调节免疫的作用，这与肠道菌群免疫调节功能相一致。随着“肠-肾轴”理论的提出很好地解释了肠道菌群与肾脏疾病之间的相互关系，一方面肾脏功能受损会导致肠道菌群失调；另一方面肠道菌群的改变可以加速肾脏损伤[33]。李小雅等[34]总结出肠道菌群及其代谢产物、“肾-肠轴”相关分子从调整肠道菌群微环境，保护结肠黏膜，维持肠道菌群稳态，调控水液代谢等多方面影响肾阳亏损患者排便情况。

老年功能性便秘患者多肾精亏虚、脾失健运，大肠失于濡润，导致功能性便秘，肠道菌群的失调可能连接着二者，脾肾功能失调，引起肠道菌群的改变，进而形成功能性便秘。杨峰等[35]研究了济川延寿膏对功能性便秘脾肾阳虚证患者肠道神经递质和肠道菌群的调节作用，发现可以明显降低血清nNOS、NO、ⅤIP和大肠杆菌水平，并增加双歧杆菌、乳酸杆菌水平，从而缓解脾肾阳虚型功能性便秘患者的症状。

5 小结

“脾肾相关”理论从脾肾论治老年功能性便秘，在治疗时不可一味追求峻下攻逐之剂，需治病求本，方能取得满意的疗效。而肠道菌群作为联系“脾肾相关”理论与功能性便秘的枢纽，肠道菌群平衡正常则脾气健运、肾气充足，水谷精微得以正常纳运，津液得以正常输布，肠道传导有力则大便正常。若肠道菌群失调则会导致脾肾功能异常，脾失健运，肾气亏虚，将导致大肠传导功能异常，最终导致便秘的发生。以肠道菌群为治疗靶点，利用传统医学治疗功能性便秘有一定的优势，但现阶段对“脾肾相关”与肠道菌群间联系的研究还甚少，需要更多的基础和临床研究来验证，是一个有一定前景的研究方向。本文从“脾肾相关”理论的角度出发，论述了肠道菌群对老年功能性便秘的影响，将丰富“脾肾相关”理论的科学内涵，并为“脾肾相关”治疗功能性便秘的研究提供新的思路。