李艳萍

广西壮族自治区江滨医院 广西 南宁

一、引言

随着医疗卫生体制改革不断深入，在药品零加成、医用耗材零加成、DRGs医保支付方式改革等一系列政策实施后，公立医疗机构的收入增长幅度受限，运营成本不断增长，利润空间不断缩小，面临着越来越大的生存及竞争压力。医院要想在激烈的竞争中生存和发展，必须不断地提高整体运行效率，而提高运行效率的有效途径是加强绩效管理。绩效管理既可以提高组织的绩效水平，又能挖掘科室及个人的潜能，从而实现可持续发展。

二、公立医院的运营状况

根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）、《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）等一系列文件精神，各省市公立医疗机构先后实行药品、医用耗材零加成销售。公立医疗机构的收入来源，由药品和医用耗材加成收入、医疗收入、财政补助收入等三个部分，转变为医疗收入、财政补助收入等两个部分。减少的加成收入可以通过财政补助一部分，调整体现医务人员技术劳务价值的医疗项目价格，药品和高值医用耗材实行集中采购，从而降低采购成本。

但是，由于财政补助不到位，运营成本不断上涨，有限的医疗服务收入难以弥补减少的收入，公立医院的利润空间不断压缩，结余逐年减少。2020年又受到疫情影响，部分医疗机构的业务量明显下降，而人员成本、水电、物业等刚性支出只升不降，公立医院的运营面临各种困难。

以H医院为例，该院为老年病专科医院，年均开放病床1300张，具有“小门诊、大住院”的特点，住院患者多为高龄、体弱、伴发多种基础病，以及因肢体瘫痪需要进行康复治疗的病人，具有住院周期长、用药量大、手术量少、康复治疗多的特点，因而平均住院日、出院次均费用等，比一般的综合性医院高。

通过对H医院2016—2020年的数据进行分析，资产负债率上升了4.97%，净资产增长率逐年下降；医疗收入增长幅度在2018年达到高峰后缓慢下降；财政补助占医院总收入的比例偏低，未能超过6%；医疗收入占医院总收入的大头，历年均在90%以上；业务收支结余从2017年起逐步下降，在2019年甚至出现亏损。

三、医院绩效管理的积极作用

医院的绩效管理不仅仅是奖金核算，而是基于医院的战略目标，对医院目标任务落实过程中的各要素进行有效管控。通过医院战略规划建立、目标分解、层层落实、业绩评价等流程，将绩效管理的方法应用于医院日常运行及管理活动中。

首先，通过绩效管理措施引导和激励职工，紧紧围绕医院的战略目标开展工作，通过持续改进工作方法，不断提升工作效率和自身业绩，从而最终实现医院的战略目标。

其次，通过绩效管理措施规范工作流程，优化组织结构，提高各科室之间的协作能力，提高内部运行效率，提升医院的整体运营及服务水平。

最后，通过绩效考核引导职工提高工作效率，改善服务态度，提升工作质量和综合能力，从而有效提高医院的整体运营及绩效管理水平，以及工作人员的整体素质，促进医院可持续发展。

四、公立医院主要的绩效管理模式

当前，公立医院的绩效管理模式主要包括收支结余法、医疗项目点值法、工作量积分法、平衡记分卡、目标管理法。其中，前两种绩效管理模式最为常用，且与DRGs医保支付方式相适应，优缺点也非常明显。

1.收支结余法

（1）计算公式。绩效=（收入 支出）×绩效奖金比例。

（2）优点。收入减支出，结余提成，这种核算方法简单明了、通俗易懂，主要体现了多收多得，激励效果明显，对于推动医院经济增长具有积极作用。

（3）缺点。首先，鼓励多收多得，难以充分体现公立医院的公益性和医疗质量，是过度医疗及乱收费等问题的主要成因。其次，由于医疗收费价格不合理，无法充分体现医疗服务项目在技术难度、风险程度和劳动强度等方面的差异。最后，提成比例设置缺乏合理性，人为因素过多，无法体现不同科室、不同项目之间的公平性。

2.医疗项目点值法

医疗项目点值法是一种以资源消耗为基础的相对价值体系，以参与医疗项目的医务人员投入的时间精力、技术技巧、风险压力、教育培训等各类资源要素的成本为评估标准，分别设定“医”“护”“技”三类人员执行每次医疗项目的相对价值，即“点数”，形成医疗项目相对价值表，即“点数表”，并且结合服务量和服务费用，计算每项医疗项目的人员绩效。

（1）计算公式。绩效=工作量×点值×点单价 绩效成本。

（2）优点。首先，通过使用医疗项目点值法，避免了绩效与收入直接挂钩，避免违反医疗卫生行风建设“九不准”的相关要求。其次，通过使用医疗项目点值法，降低了医疗项目收入价格的不合理性，体现了医疗项目的风险难度系数，对提高医疗服务能力具有一定作用。再次，鼓励多劳多得，多做项目能够多得绩效，有力地推动医院经济效益增长。最后，促进职工积极落实成本管控措施。

（3）缺点。首先，鼓励通过多做项目来提升绩效，容易造成过度医疗、大处方、乱检查等“看病贵”问题，与新医改的相关要求不符。其次，工作量的点数生成的精确性，容易受到多种因素的影响。再次，由于从绩效总额中扣减成本，因而成本价格的波动直接影响到绩效水平的高低。最后，为了提高绩效水平而过度控制成本，对医疗服务质量会造成一定影响。

五、公立医院绩效管理模式探索

1.DRGs概述

DRGs是以统计控制理论为基础，根据住院患者的性别、年龄、临床诊断、手术情况、疾病严重程度、并发症、住院时间等进行归类分组、分级，并在此基础上根据不同组别、级别，按照相应付费标准进行科学核算，从而确定预付款的付费模式。

DRGs作为一种先进的支付方式，经过多年的实践探索，被各行各业的工作人员和管理人员广泛地应用于组织评估、质量控制、成本管理、绩效考评、人力资源管理等多个方面。

2.医保按项目支付与DRGs支付的区别

在医保按项目支付模式下，医院是根据所提供的医疗服务项目数量来获得收入。多做项目就可以获得更多收入，少做项目虽然节省了医疗费用，但是医保也不奖励，医院也减少了收入。这种模式鼓励医院为了增加收入，多做医疗服务项目，造成医保基金支出持续增长。

在DRGs支付模式下，医保部门根据医疗机构提供服务的病例诊断相关分组的工作量，以及既定付费标准进行支付结算。医保基金支出是根据预算总额进行控制的，可以保障医保基金不透支，有效控制不合理的增长幅度。由于病例的付费标准是既定的，医院获得的医疗服务收入也是固定的，提供的项目越多，成本就越高，结余就越少，当项目成本超过医保支付的收入时，医院的结余就会出现负数。因此，医院要想增加经济收益，只能以低于支付标准的成本，提供同等质量的医疗服务，这样有利于抑制医疗服务价格过度增长。

3.医院完善绩效管理模式的必要性

随着我国医疗卫生体制改革不断深入，DRGs医保支付方式改革在全国各省市快速推进，部分公立医院的管理模式遇到发展瓶颈，有可能出现收入增长但效益并未增长，甚至出现医保支付金额低于医院付出的情况。公立医院如果不及时完善绩效管理模式，转变“以收入为中心，多做项目多得绩效”的激励导向，那么医院的成本压力会越来越大。

公立医院实施医保支付方式改革，费用控制成为首要任务。DRGs支付标准是参考行业平均水平确定的，公立医院的成本管理水平直接决定了收益状况。在药品和医用耗材零加成的情况下，简单粗放的成本核算模式已经无法满足现代医院管理的要求，公立医院要从事后成本核算转向事前的成本预测和成本控制，以降低成本消耗。公立医院的运营管理模式应该与时俱进，通过精细化管理促使质量与效益共同增长，从而提高质量、降低成本、增加效益，满足医保支付方式改革的相关要求。

4.建立适应DRGs支付方式的绩效管理模式

RBRVS与DRGs是两种先进的管理工具，存在各自的长处与短板。RBRVS以工作量作为绩效计算基础，较好地体现了多劳多得、优绩优酬。但是在同一诊疗过程中，无法判别不同医生诊治水平的差异，也无法量化、区分患者病情的严重程度、复杂程度及风险大小。

DRGs是一种既能量化疾病严重程度、复杂程度，也考虑医疗资源的使用情况、医疗需求满足程度的病例组合系统，可以更好地评价医生诊治疑难重症的能力，鼓励医院收治疑难重症患者，开展高精尖手术，对提高医院的整体医疗技术水平、规范临床路径、提升服务效率和服务质量具有积极的促进作用。但是，DRGs仅能对急性短期住院患者进行评价，不能评价长期住院患者、医技科室和门诊科室，适用范围存在一定的局限性。DRGs要根据病案首页来提取数据，因此，病案首页的质量对于医保资金的拨付、职工的绩效存在较大影响。

在医保支付方式改革后，管理者在设计绩效体系时，要综合考虑RBRVS与DRGs这两种绩效管理工具的长处与短板；建立“RBRVS+DRGs+质量控制+成本控制”的综合绩效考核体系，以工作量考核为基础、RBRVS为框架、DRGs为导向、质量控制为抓手、成本控制为重点；从科室内部管理与质量控制、财务运营及成本管控、人才培养和学科建设、患者满意度、社会效益等多个方面，进行综合评价。考核指标的选择要与财政绩效考核相衔接，少而精，抓重点，不需要面面俱到。

在不同类型的科室，合理分配RBRVS和DRGs的权重，将一部分DRGs核心评价指标融入绩效考核。具体的计算公式为：①工作量总点数=∑（项目点数×服务量）+（出院人次×CMI）×人次点数；②绩效=（∑工作量总点数×点单价）×绩效考评权重；③DRGs科室成本控制分=收入×目标成本率 实际成本；④绩效=相应的DRGs疾病组的RW值×出院人次×单价。

将DRGs核心指标纳入绩效考评指标体系，能力维度指标用DRGs组数、病例组合指数进行考核；效率维度指标可用时间消耗指数、费用消耗指数进行评价；医疗安全指标可用低风险死亡率进行考核。这样可以避免在运用收支结余法、工作量点值法时，过度关注工作量和经济效益等指标，有利于引导临床科室通过调整病种结构、加速病床周转、降低成本、控制医疗费用、优化诊疗流程、提升服务能力，实现工作效率与经济效益的统一。

绩效考评指标体系纳入DRGs各项核心指标后，同一家医院的各个科室、同一个科室的各个主诊组、同一个主诊组的不同医生的考评结果，都可以进行量化比较，使得考核结果更加公平公正，更具合理性；同时，也能够科学合理地反映不同岗位的劳动价值，充分体现绩效薪酬的公平性和公正性，有效地发挥绩效薪酬制度的激励作用。

公立医院绩效管理是一个动态的、持续优化的过程，要实时监控各项数据，当出现异常情况时，要及时查找原因，督促相关科室解决问题，调整不合理的绩效管理方案及绩效评价方法，确保分配制度公平合理，不断加强精细化管理。

六、结语

综上所述，公立医院需要不断完善绩效管理模式，管理层需要认真分析研究，结合医院实际情况，合理地制订绩效管理方案；在国家相关政策的许可范围内，充分发挥绩效管理的指挥棒作用，促进公立医院向提高医疗服务水平要效益，向提升患者满意度要效益，向加强病案质量管理要效益，向优化成本管理要效益。在全面提升医疗质量和服务水平、完善医疗体系建设、确保医疗安全的基础上，促进公立医院高质量发展，实现社会效益和经济效益双丰收。