江坚青 晏子友

摘要：慢性肾脏病有诸多并发症，而心脏损害并发症为其最常见及最严重的并发症。随着现代研究发现，慢性肾脏病心脏损害与毒素相关危险因素密切相关。慢性肾脏病体内蓄积的毒素对机体造成的影响与中医浊毒临床表现极为相似，故认为浊毒在慢性肾脏病心脏损害发病中担任重要作用。通过从对浊毒的认识、浊毒与慢性肾脏病心脏损害病机、浊毒与慢性肾脏病心脏损害的关系，基于“浊毒”理论对慢性肾脏病心脏损害的防治等方面进行探讨。

关键词：浊毒;慢性肾脏病心脏损害;发病机制

中图分类号：R692   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）01-0013-03

近年来各项流行病学研究表明慢性肾脏病的患病率呈现明显上升趋势[1-2]。慢性肾脏病常伴心脏损害，心脏损害是慢性肾脏病患者的首要死亡原因[3]慢性肾脏病合并心血管主要表现为心力衰竭、冠状动脉疾病、心室肥厚、周围血管疾病和脑卒中等[4]如何预防慢性肾脏病心脏损害尤为重要，慢性肾脏病心脏损害的原因有很多，笔者结合相关文献及临床观察发现慢性肾脏病体内蓄积的毒素分子对机体产生的影响与中医浊毒临床表现极为相似，故认为浊毒在慢性肾脏病心脏损害发病中可能扮演重要角色。

1 对浊毒的认识

广义的“浊毒”的认识，“浊”是水谷精微中稠厚部分和排泄的污浊之物，《素问.阴阳应象大论》曰“清气在上，则生飧泄;浊气在上，则生胀”，提出水谷精微的清气宜升，以濡养全身，浊气宜降，宜排出体外。“毒”在古代被引申为毒物，毒害等，根据毒邪的来源可分为外感之毒、内生之毒，内生之毒相对于内浊而言为峻，即毒为浊之盛极，浊为毒之平，内生之毒是指人体正虚，脏腑功能失调，导致机体内正常代谢不能正常排出或及时排出，蕴结日久，久之为毒，称为内生之毒。李钿贵[5]在慢性胃炎治疗中首创“浊毒”理论，浊毒是指源于多种原因引起脏腑功能失调、气血运行异常，机体内代谢产生的废物未能及时正常地排出体外，在体内积聚而化生的病理产物，同时也指一种能对人体脏腑、经络、气血、阴阳均产生严重损伤的致病因素，若肾脏亏虚，浊毒内停，滞留肾脏必然损害肾脏，心肾不交，进一步损害心脏，最终心肾两衰。

2 浊毒与慢性肾脏病心脏损害的病机

中医古籍中无“慢性肾脏病心脏损害”这一名称，根据其发病特点及临床表现，可归属中医“水肿”“关格”“胸痹”“心悸”等范畴，现代医家对于慢性肾脏病心脏损害的病机大体相同，如潘氏等[6]认为慢性肾脏病3期患者心脏损害已较普遍，而且阴阳两虚证的心脏损害相对于其他证型更严重，兼夹实邪可进一步加重心脏损害程度。吴国伟等[7]认为慢性肾脏病并发心血管疾病的病机为正虚邪实，正虚以肾虚为为基础，邪实以湿、毒、瘀为关键。水、湿、痰、瘀蓄积体内，日久不化则为毒，水、湿、痰、瘀、毒并称为浊毒。有研究表明慢性肾脏病心脏损害病机为正虚邪伏，邪伏即浊毒内伏为主，正虚主要以心肾脾虚为主，邪伏主要指水、湿、痰、瘀、毒等病理因素。肾虚包括肾气虚，肾阴虚，肾阳虚。肾为水脏，肾主液蒸腾气化失衡，致水液停聚，上犯于心出现胸闷喘咳;肾为一身元阴元阳，若肾阳虚，不能溫煦心阳致心阳虚，心阳虚不能温养血液易致瘀;肾阴虚不能滋养心阴致阴虚生内热，煎灼津液为瘀，肾虚致心气虚，心气虚不能鼓动血脉为瘀，如《医林改错》所谓：元气既虚，必不达于血管，血管无气停留为瘀。瘀血也是导致慢性肾脏病患者心肌肥厚、心房心室扩大的最主要致病因素[8]。水湿同源，水湿炼津为痰，水湿痰易阻滞气机为瘀，所谓《景岳全书.痰饮》：痰涎皆本气血，若化失其正，则脏腑、津液败而血气成痰涎，痰瘀互结。《血证论》云：“其血既病则亦累及水”，又曰：“血不利则为水”血病及水，水病及血。蒲晓东等[9]认为肾主泄浊是指肾脏具有将体内浊邪毒物排出体外的功能。机体要维持正常的新陈代谢就必须依靠肾的泄浊功能，如肾失泄浊、积蓄日久就会形成浊毒内停的局面，进而对心脏造成损害。有研究表明慢性肾脏病潴留的高血磷、氧化应激产物、糖基化终末产物等毒性物质的潴留会导致心脏损害[10]。

3 浊毒与慢性肾脏病心脏损害的关系

慢性肾脏病心脏损害主要包括心力衰竭、冠状动脉疾病、心室肥厚、周围血管疾病和脑卒中等，研究表明这些心脏损害的发生与慢性肾脏病患者蓄积的毒素关系密切，慢性肾脏病患者最后往往伴有心力衰竭，硫酸吲哚酚是慢性肾脏病患者体内蓄积的毒素分子，随肾脏分泌排泄功能下降而逐渐升高，越来越多的临床研究已经证实了硫酸吲哚酚对慢性肾脏病患者心力衰竭的发生、发展有促进作用。硫酸吲哚酚有促进炎症反应、心肌细胞纤维化及肥大的作用[11]，这表明硫酸吲哚酚会影响慢性肾脏病患者心脏结构的重塑。冠状动脉硬化是多种因素参与形成的，研究表明慢性肾脏病毒素分子胱抑素C能够促进中性粒细胞的吞噬作用和趋化功能，参与细胞迁移、炎症反应等过程，参与血管壁基质重构，促进血管钙化[12]，这说明慢性肾脏病体内毒素分子促进冠状动脉硬化形成过程;心室肥厚是常见慢性肾脏病的心血管并发症，炎症与氧化应激及毒素分子可导致Klotho甲基化，Klotho降低会破坏FGF23信号表达FGF23代偿性增多，通过FGF受体依赖的心脏γ-钙调神经磷酸酶活化T细胞核因子信号，启动促肥大基因程序，诱导心肌细胞肥大[13]以上表明心脏损害与毒素分子、炎症反应密切相关，发病过程为慢性肾脏病→毒素蓄积→心脏损害，中医肾脏亏虚，浊毒内停，滞留体内损害肾脏，心肾密切相关，心肾不交，最后损害心脏，致病过程可概括为肾脏亏虚→浊毒内停损→害心脏，两者发病过程极为类似，慢性肾脏病患者体内蓄积毒素，并处以高炎症状态，以浊毒的全身弥漫性的特点极为相似，如何预防慢性肾脏病心脏损害成为公共卫生问题，西医对于慢性肾脏病心脏损害的治疗多采取对症治疗不能从根本上解决，中医治疗从根本上出發，往往能取得不错的疗效。

4 基于浊毒对慢性肾脏病心脏损害的防治

慢性肾脏病心脏损害的病机虚实夹杂，病机应为正虚邪伏，重视补虚泄浊活血法在慢性肾脏病心脏损害的应用。王鹏飞等[14]认为益肾活血降浊法为指导原则可改善肾功能相关指标及保护心血管功能。慢性肾脏病心脏损害病机复杂，应遵守标本兼顾的原则，不可一味的补益，恐闭门留寇，不可一味的祛邪，恐伤正气，使正气更虚，临床上应辨标本，审虚实，辨病与辨证相结合治疗。

4.1 扶正补虚 “正气存内、邪不可干”，正虚是发生慢性肾脏病心脏损害的始动因素，慢性肾脏病心脏损害以心脾肾虚为主，扶正当以扶助心脾肾，《素问·脏气法时论》 曰：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风，虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐。”强调了肾虚在人体发病的重要地位，提示肾虚是慢性肾脏病心脏损害的基本病机，当以扶肾为主兼心脾，如黄芪具有补气健脾、升阳举陷、益卫顾表、利水消肿、托毒生肌等功效，王明娟等[15]发现黄芪多糖对ADR诱导的肾小球足细胞损伤具有保护作用。张兰等[16]认为黄芪三萜皂苷对CVB3诱导的心肌组织纤维化具有显著地抑制作用。

4.2 祛除浊毒 “邪之所凑，其气必虚”慢性肾脏病心脏损害病理因素为水、湿、痰、瘀、毒，既是病理产物，也是致病因素，祛除浊邪，邪去正自安，如大黄具有泻下通腑的作用、利湿泄浊的功效，崔勤涛等[17]发现大黄素可缓解心肌缺血再灌注损伤损伤，其作用机制与Nrf2/ARE/HO-1信号通路的激活有关。涂袆珺等[18]发现大黄能有效地降低大鼠代谢毒素水平、提高肾小球滤过功能、增强代谢物的排出。

5 小结

通过结合相关文献、中医古籍、现代研究，认为浊毒与慢性肾脏病心脏损害关系密切，认为慢性肾脏病心脏损害的病机为正虚邪伏，正虚以心脾肾虚为主，邪伏以水、湿、痰、瘀、毒为主，邪伏即为浊毒，慢性肾脏病体内蓄积的毒素对机体造成的影响与中医浊毒临床表现极为相似，进一步了解慢性肾脏病心脏损害的发病机理，从扶正祛浊的角度探讨慢性肾脏病心脏损害的治疗，探讨浊毒对于慢性肾脏心脏损害的影响，一方面为其治疗提供新思路，也丰富了肾脏病理论，但就目前的研究而言，尚不能充分的证明此假说，希望未来的研究能证实浊毒与慢性肾脏病心脏损害的相关性。

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（收稿日期：2021-09-24）