陈雪 闵仲生 施建新 刘青 张璐璐

摘要：闵仲生教授根据多年临床经验认为气血不调贯穿黄褐斑疾病的始终，是黄褐斑的根本病因。围绕气血进行辨证，分为气血郁结证和气血不足证。临证以调和气血为主，将疏肝、行气、活血、健脾、祛湿、益气、补血、填精等结合。补泄兼顾，标本同治，从而阴阳平衡，斑除色消。

关键词：黄褐斑;气血郁结;肝郁脾虚;气血不足

中图分类号：R758.4+2   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）01-0005-03

黄褐斑，又称面尘、黧黑斑、蝴蝶斑，众所周知是一种色素沉着性皮肤病，表现为颧部、面颊、额部乃至下颌部淡褐色或深褐色斑片，皮疹大小不一、形态不一、颜色亦不均一，春夏加重，秋冬减轻，无明显自觉症状，多发生于中青年女性，尤其是妊娠后女性，严重影响面部美观，降低社交自信心。目前西医认为黄褐斑大多与遗传、紫外线、情绪、激素、妊娠、睡眠等因素相关[1]。发病机制主要是皮肤屏障受损，真皮成纤维细胞分泌角质细胞生长因子（KGF），促进黑素细胞的增殖、分化，加快黑素的生成。中医早在战国时期，《阴阳十一脉灸经》则提出黧黑斑的症候、病机及治则。现在根据前人理论及经验基础上大致归纳为：肝郁气滞证、气滞血瘀证、脾虚湿蕴证、肝肾阴虚证四大证型。闵仲生教授为江苏省名中医，从事临床工作40余年，根据多年的临床诊治经验，认为气血不调贯穿黄褐斑疾病的始终。闵老认为黄褐斑病机大体可以分为早期的气血郁结以及后期的气血不足。笔者有幸多年跟随闵仲生教授门诊，发现闵老治疗黄褐斑的经验独到，遂将闵老的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 气血郁结 《素问·至真要大论》载“病民喜呕，呕有苦，善及息，心胁痛不能反侧，甚则噫干面尘”，提示黄褐斑多于情绪相关。其患者大多中青年女性，女子本多气少血之身，易思易虑，易火易怒，动伤肝气，肝失调达，舌色多暗红，苔薄白或白腻，脉弦细或涩。肝气郁结，一来横逆犯脾，肝木乘土，脾气失健，土壅湿聚，湿久生热，湿热上腾，熏蒸面部，火炎土焦，面焦色黑。肝气郁结，二来气滞血瘀，气不行则血不行，瘀阻经脉，气血不达于面，面枯则暗。且女性经带胎产，多为其病理产物“瘀血”所累，此乃不通则晦之故。周静波[2]亦认为黄褐斑须疏调肝之气机，其用柴胡疏肝散联合期门肝腧穴拔罐治疗气郁型黄褐斑疗效显著。

1.2 气血不足 女子多胎产，耗血伤津，气随血脱，舌色多淡红，苔薄白，脉沉细。气血不足，无以补养先天，阴津不足，无力濡润肝肾，故后期易出現肝肾亏虚之象。气血、阴津不足，则面容失养，正如《四诊抉微》言之“色随气华”。《灵枢·脏腑病形》[3]亦云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面”。气血不足，面色始衰。陈实功在《外科正宗》[4]中说道“水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽”，足以见得气血充足在容颜中的重要作用。

2 理法方药

2.1 疏肝活血，健脾除湿 对于早期气血郁结之实证患者，治当以疏肝活血为主，健脾除湿为辅，闵老常以当归芍药散进行加减。组方为当归、白芍、川芎、炒白术、淮山药、党参、玫瑰花、熟地黄、山萸肉、醋柴胡、香附、炙甘草。再根据患者病情，随症加减。其中重用当归、白芍为君药，治在活血养血、平肝敛阴，川芎、醋柴胡、制香附、玫瑰花为臣药，疏肝行气，解郁除烦，辅君药行气活血、化瘀消斑。炒白术、淮山药、党参以及熟地黄、山萸肉为佐药，前者益气健脾除湿，后者补益肝肾，补养气血。炙甘草调和诸药。徐涟教授的经验方疏和薏苓散[5]治疗肝郁脾虚型的黄褐斑与闵老的当归芍药散有着异曲同工之妙。

2.2 益气养血，补益肝肾 对于后期气血不足的虚证患者，治当以益气养血、补益肝肾为主，理气活血为辅。闵老常用八珍汤进行加减。组方为炙黄芪、党参、茯苓、炒白术、当归、川芎、熟地黄、菟丝子、枸杞子、桂枝、炒薏苡仁、泽兰、玫瑰花、炙甘草。后再根据临床症情进行加减。其中重用炙黄芪、党参、炒白术为君药补脾肺之气，以资气血生化之源，充分体现“气为血之帅”的理论。熟地黄、当归、川芎、菟丝子、枸杞子为臣药补益肝肾，其中当归、川芎，活血养血，使补而不滞、滋而不腻，菟丝子补肾益精，味辛质润，与泽兰相配，加强温阳化气行水利湿之效。桂枝、炒薏仁、泽兰、玫瑰花为佐药，温通经脉、祛湿行气，疏通气血运行之道。炙甘草为使药，调和诸药。

3 现代药理研究

现代药理研究发现，当归所含的阿魏酸钠可以很好地抑制黑素的合成，另所含的壬二酸亦可抑制酪氨酸酶的活性。当归在清除自由基、抗衰老方面较有较好的作用。白芍所含的白芍总苷具有抑制黑素细胞的合成与增殖作用，其抗病原微生物的作用也可通过调节皮肤表面微生态系统来修复皮肤屏障。川芎亦含有阿魏酸钠的成分，可以很好地抑制黑素的合成。川芎嗪具有抗血小板聚集的功能。炒白术、山药、党参均具有抗氧化、清除自由基的功效[6]。

4 典型病案

患者，女，42岁，2021年5月15日初诊。患者诉10年前妊娠后双侧颧部出现褐色斑片，无明显瘙痒疼痛，后逐年增多，颜色加深，冬轻夏重。未予治疗，后额部逐渐出现褐色斑片，部分融合成片，影响美观，降低社交自信心，遂至本院皮肤科门诊就诊。平素易急易怒，入睡困难，多梦，经前乳房胀痛，腰酸，月经量较前减少，大便时干时稀，纳差，时有腹胀，小便调。查体：双侧颧部、面颊、额部深褐色斑片，颜色不均一，部分融合成片，边界清楚，患者肤色较深，大致符合Fitzpatrick分型中的IV型。舌暗红，苔白稍腻，脉弦细。西医诊断：黄褐斑。中医诊断：黧黑斑，辨证为肝郁脾虚，夹瘀。治当疏肝健脾，祛湿化瘀。方药：当归10 g，炒白芍10 g，红花6 g，川芎10 g，柴胡6 g，茯苓30 g，炒白术10 g，淮山药10 g，麸炒枳实5 g，醋香附10 g，玫瑰花10 g，丹参15 g，党参15 g，炒薏苡仁30 g，泽兰15 g，积雪草30 g，夜交藤15 g。14剂，每天1剂，水煎分2次服。

二诊（2021年5月28日）：黄褐斑颜色较前稍变淡，边界仍清晰，变化不明显，情绪较前稍有缓和，睡眠较前有改善，仍多梦，纳尚可，腹胀不适较前有明显改善，大便时有黏腻，不干结，小便调，舌暗红，苔薄白稍腻，脉弦细。原方改茯苓为15 g，麸炒枳实改为炒枳壳3 g，减醋香附、夜交藤，加合欢皮6 g，茯神10 g。14剂，每天1剂，水煎分2次服。继续服用，嘱其心情舒畅，严格防晒，每晚11点前睡觉，养成良好的睡眠习惯。

三诊（2021年6月10日）：患者复诊，黄褐斑颜色较前变淡，边界淡化，心情较前愉悦，睡眠可按时入睡，仍多梦，纳可，大便成形，小便调。舌淡红，苔薄白，边略有齿痕，脉细小弦。原方减柴胡、麸炒枳壳、川芎、泽兰，加熟地黄10 g，山萸肉10 g，酸枣仁15 g。连续2月，黄褐斑颜色明显变淡，边界不清，睡眠较前有明显改善，经前乳房胀痛、腰酸也较前缓解。纳可，大便成形，1日1行，小便调。

按：早期患者以实证为主，气血郁结，以当归芍药散化裁加减。当归，甘、辛、苦、温，取其补血活血之功，补而不滞，去不伤正，配合白芍，酸甘化阴，补肝体而制肝用，收敛肝气横逆之势。川芎，活血化瘀、行气开郁，配合玫瑰花增强祛瘀活血，疏肝解郁。香附乃血中气药，女科之帅，行气兼活血，与柴胡相用，同入肝经，加强行气疏肝，解郁除烦之效。茯苓、白术、淮山药，健脾益气，气血生化有源，精微物质才得以上荣颜面。红花，辛温，活血通经，患者舌暗，郁久必瘀，红花配合丹参加强血分之力，祛瘀消斑。积雪草，有实验表明其对蘑菇酪氨酸酶活性有抑制作用，同时太可以减少色素细胞的数量[7]。魯严教授[8]也尝试用积雪苷替代kligman三联配方中的氢醌取得不错的临床疗效。夜交藤，甘苦平，具有养心安神，镇静助眠之效。后患者实证逐渐消退，虚证明显，气血不足。熟地黄、山萸肉，均为补益肝肾之品，填精益髓，滋养后天，气血有源，濡养容颜。

5 小结

闵老治疗黄褐斑自始至终围绕气血，气血失和，郁而不通，虚而无补，根据疾病的不同阶段，灵活辨证。将疏肝、行气、活血、健脾、祛湿、益气、补血、填精等治法辨证结合。当然闵老反对一味地割裂治法，中医讲究整体、连贯、妙通，如气为血之帅，行气必然加强活血。脾能运化，脾健湿自然得化，湿除，气血运行通畅。精血同源，填精亦能补益气血。故气血调和乃黄褐斑治疗之本，气血通调，气血充足，方可美白祛斑。

参考文献：

[1]吴小红.女性黄褐斑临床资料分析及应用皮肤镜评价滋肾化斑汤干预的疗效[D].北京：中国中医科学院，2010.

[2]周静波.柴胡疏肝汤联合期门肝腧穴拔罐治疗气郁型黄褐斑的临床观察[J].云南中医中药杂志，2019，40（7）：34-35.

[3]牛兵占.黄帝内经灵枢译注[M].北京：中医古籍出版社，2009：31.

[4]陈实功.外科正宗[M].北京：人民卫生出版社，2007：7.

[5]肖云，王泽鸿，高春泽，等.疏和薏苓散治疗女性黄褐斑临床观察[J].云南中医中药杂志，2019，40（7）：25-26.

[6]洪圆圆.运用皮肤CT观察加减当归芍药散治疗肝郁脾虚型黄褐斑的色斑消退过程[D].南京：南京中医药大学，2018：24-25.

[7]刘栋，朱文元.积雪草甙对酪氨酸酶活性的抑制作用及对Cloudm an S91黑素瘤细胞黑素合成的影响[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2004，3（1）：7-10.

[8]鲁严，吴迪，王大光.以积雪苷为脱色剂的新Kligman配方治疗黄褐斑临床观察[J].中国美容医学，2008，17（1）：113-115.

（收稿日期：2021-09-30）