杨灵，王志聪，陈曦，汪红，江伟，高博，刘跃洪

德阳市人民医院骨科 德阳市骨科中心，四川德阳618000

髋部骨折是老年人群常见的骨折类型，随着我国人口老龄化的加剧，髋部骨折的发病人数呈逐年上升趋势，已成为骨科医师面临的严峻挑战。对于老年髋部骨折，推荐积极早期手术治疗，但髋部骨折患者年龄大，普遍合并多种基础疾病，导致围术期管理困难。针对基础疾病的管理，国内外学者提出老年病科和骨科共管、绿色通道、多学科协作诊疗等诊疗模式，使患者的预后获得改善，但仍缺少量化基础疾病的客观指标。Charlson合并症指数(CCI)是评价患者基础疾病的常用指标，研究显示，CCI是老年髋部骨折患者术后并发症[1-2]及再发对侧骨折[3]的独立危险因素。目前国内针对老年髋部骨折的指南[4]和专家共识[5]对患者所合并的基础疾病关注甚少。本研究采用CCI对老年髋部骨折患者的临床合并症进行量化分析，并探讨其对患者预后的影响，为CCI指导临床决策与预测预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：年龄≥60岁；诊断为股骨颈或股骨转子间骨折；低能量伤所致骨折。排除标准：陈旧性或病理性髋部骨折，以及髋部假体周围骨折；拒绝随访或失访；病例资料不完整。根据上述标准从我科建立的老年髋部骨折数据库纳入2014年1月—2020年12月收治的891例老年髋部骨折患者。从数据库提取患者资料，包括入院日期与诊断、性别、年龄、髋部骨折类型(股骨颈骨折或转子间骨折)、治疗方式(手术或非手术)。本研究符合医学伦理委员会要求，且获得德阳市人民医院伦理委员会批准。

1.2 合并基础疾病量化方法 根据入院诊断计算CCI。CCI共涉及17种疾病，根据严重程度分别赋值：心肌梗死、充血性心力衰竭、周围血管疾病、脑血管疾病、阿尔茨海默病、慢性肺部疾病、结缔组织病、消化性溃疡、轻度肝病、糖尿病不伴并发症计1分；偏瘫、中重度肾病、糖尿病伴并发症、恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤计2分；中重度肝病计3分；转移性实体瘤、艾滋病计6分[6]。CCI分级：0分为无合并症，1～2分为轻中度，≥3分为重度。

1.3 预后随访方法 由电子病例系统获取院内死亡患者的死亡时间，正常出院患者电话随访其生存状态和死亡时间。随访时间定义为骨折入院日期至死亡日期或随访终点时间(2020年12月31日)。全因死亡定义为随访期间内所有原因引起的死亡，采用Kaplan-Meier方法计算患者1年累计生存率。

2 结果

2.1 老年髋部骨折患者合并基础疾病特点 891例患者中，合并心肌梗死4例(0.45%)、充血性心力衰竭35例(3.93%)、周围血管疾病15例(1.68%)、脑血管疾病21例(2.36%)、阿尔茨海默病33例(3.70%)、慢性肺部疾病146例(16.39%)、结缔组织病18例(2.02%)、消化性溃疡6例(0.67%)、轻度肝病13例(1.46%)、糖尿病不伴并发症147例(16.50%)、偏瘫14例(1.57%)、中重度肾病53例(5.95%)、糖尿病伴并发症22例(2.47%)、恶性肿瘤、白血病和淋巴瘤26例(2.92%)、中重度肝病9例(1.01%)、转移性实体瘤4例(0.45%)和艾滋病1例(0.11%)。患者CCI为(0.81±1.25)分，其中无合并症476例(53.42%)，轻中度合并症348例(39.06%)，重度合并症67例(7.52%)。非手术治疗患者CCI分级轻中度+重度的比例高于手术治疗患者(P<0.01)，不同年龄、性别、骨折类型患者CCI分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 不同临床特征老年髋部骨折患者的CCI分级比较[例(%)]

2.2 不同CCI分级患者的预后比较 共随访1.17～89.12个月，中位随访时间30.70个月，死亡284例，总全因死亡率为31.87%。无合并症及轻中度、重度合并症患者的1年累计生存率分别为86.53%、74.73%和45.10%。生存曲线所示，CCI分级越严重，患者累计生存率越低(χ2=79.047，P<0.001)。见图1。

2.3CCI分级对老年髋部骨折患者预后的影响 以临床指标作为自变量，生存结局(全因死亡)为因变量进行单因素Cox回归分析，筛选出5个可能危险因素，分别为年龄、男性、CCI分级、股骨转子间骨折、非手术治疗(P<0.05或<0.01)。进一步行多因素Cox回归分析，结果显示年龄、CCI分级、股骨转子间骨折、非手术治疗是老年髋部骨折患者全因死亡的独立危险因素(P均<0.05)。与无合并症组比，轻中度合并症组死亡风险增加83.9%(HR=1.839，95%CI为1.426～2.376，P<0.001)，重度合并症组死亡风险增加2.834倍(HR=3.834，95%CI为2.639～5.471，P<0.001)。见表2。

图1 不同CCI分级患者的生存曲线

表2 影响老年髋部患者全因死亡的单因素及多因素Cox分析

3 讨论

老年髋部骨折患者常合并多种基础疾病，而CCI是临床评价患者基础疾病的常用指标。一项基于我国23个省份城镇基本医疗保险数据库的大数据显示，在190 560例老年髋部患者中，65.02%的患者伴有不同程度的合并症，其中合并1种、2种、3种及以上疾病的患者分别占18.50%、13.93%、32.59%；CCI为(0.65±1.04)分；前3位主要合并症分别为脑血管疾病(21.17%)、糖尿病不伴合并症(11.11%)、慢性肺部疾病(10.64%)[7]。另一项国内研究纳入884例老年髋部骨折患者，CCI为(0.79±0.04)分，前3位主要合并症分别为糖尿病不伴合并症(22.06%)、慢性肺部疾病(11.65%)、脑血管疾病(6.45%)[8]。与此研究结果类似，本研究伴有合并症的老年髋部骨折患者占46.58%，CCI为(0.81±1.25)分，前3位合并症分别为糖尿病(18.97%)、慢性肺部疾病(16.39%)和中重度肾病(5.95%)。上述基础疾病除了与老年髋部骨折患者的预后密切相关，其本身也会增加老年人群髋部骨折的风险[9-11]。然而，国外研究显示老年髋部骨折患者中70%有合并症，平均CCI为1.31分[12]，高于国内研究与本研究结果，考虑可能与研究对象所处地域和种族差异有关。

本研究中，28.51%患者采取保守治疗，其CCI与分级明显高于手术治疗患者，其原因可能为高CCI患者本身手术风险较高，患方综合考虑，更倾向于选择非手术治疗。WEI等[8]研究认为，CCI与患者是否选择手术治疗明显相关，提示CCI可能作为判断是否选择手术治疗的指标。在性别差异方面，有研究认为男性CCI高于女性，分析原因可能为：①男性吸烟患者更多，而吸烟已证实会引起多种慢性疾病；②男性患者服药依从性低于女性，导致共患疾病未得到充分治疗[7,13]。然而，也有研究显示男性与女性髋部骨折患者CCI无统计学差异[8]。本研究结果显示，男性与女性CCI与分级均无统计学差异。LRISKA等[13]报道，不论男性还是女性，高CCI均与髋部骨折患者过高的病死率有关。

本研究进一步分析了CCI分级与预后的关系，在调整了年龄、性别、骨折类型和治疗方式后，多因素Cox分析仍显示CCI分级是老年髋部骨折患者全因死亡的独立危险因素。与无合并症患者相比，轻中度合并症患者死亡风险增加83.9%，重度合并症患者死亡风险增加2.834倍，与国内外研究一致[14-16]。此外，随着年龄的增加，老年人全身器官老化，生理储备下降，在创伤、手术等应激打击下，更容易导致死亡。与60～69岁组患者相比，本研究中70～79岁、80～89岁、≥90岁组患者死亡风险分别增加了1.024、1.624、2.760倍。既往研究认为，股骨转子间骨折患者年龄大，基础状态差，手术时间更长，术中失血量更多，因而预后较股骨颈骨折差[17]。YONG等[18]分析了36 082例老年髋部骨折患者预后的危险因素，结果显示股骨转子间骨折患者长期死亡风险较股骨颈骨折患者增加了11%。本研究也发现股骨转子间骨折患者全因死亡风险更高。髋部骨折后患者几乎丧失行动能力，长期卧床容易引发坠积性肺炎、下肢静脉血栓、褥疮等并发症，增加患者死亡风险，因而积极手术治疗髋部骨折已成为共识。韩云毅等[19]报道保守治疗的老年髋部骨折患者院内死亡率高达28.0%，其主要死因为呼吸系统疾病。与此结果类似，本研究中保守治疗的髋部患者死亡风险也增加了3.051倍。

本研究作为一项回顾性、单中心研究，不可避免地存在一定的偏倚及局限性：本研究以入院诊断计算患者CCI，未核查既往史等病历资料，可能低估患者合并症；仅纳入CCI相关的17种疾病，未纳入临床常见的高血压等基础疾病，导致合并症比例偏低；因样本量有限，仅分析了CCI分级对全因死亡率的影响，未单独探讨每种合并症与预后的关系，未来仍需要前瞻性的大样本研究进一步验证。

综上所述，老年髋部骨折患者普遍合并多种基础疾病，以糖尿病、慢性肺部疾病、中重度肾病最为多见，非手术治疗患者合并症程度较手术患者更严重；CCI分级与患者预后相关，是老年髋部骨折患者全因死亡的危险因素。因此，临床诊疗过程中应重视老年髋部骨折患者的合并症，还可采用CCI去量化评估合并症，将为临床决策提供指导，也可为预测患者预后提供依据。