贾鹏飞，赵辉

南通大学附属医院介入放射科，江苏南通226001

对于无法手术的恶性梗阻性黄疸，经皮经肝胆管引流及放置自膨式金属支架是目前被广泛认可和接受的治疗方法，但肿瘤生长或胆管内皮细胞增生会引起支架闭塞或狭窄，导致支架通畅时间相对较短[1-3]。目前解决该问题的主要方法包括外放疗、腔内铱-192近距离放疗、胆管支架联合125I粒子条、胆管粒子支架和胆管内射频消融[4]。其中胆管支架联合125I粒子条技术不仅能够有效解除胆管梗阻，还可以延长支架的通畅时间[5-6]，从而改善患者的全身状况，提高其生活质量并延长生存时间[7]。本研究收集了2018年8月—2020年8月在南通大学附属医院接受胆管支架联合125I粒子条治疗的恶性梗阻性黄疸患者的影像资料，通过构建模拟梗阻段胆管弧度125I粒子条的模型，利用三维治疗计划系统评估粒子条长度、粒子活度对病变末端及中心区域剂量的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集在南通大学附属医院接受胆管支架联合125I粒子条治疗的恶性梗阻性黄疸患者18例，男8例，女10例；年龄48～87岁，平均68.6岁；植入粒子数12～20颗，平均14颗。患者均选用直径8 mm的胆管支架，其中11例选用60 mm长度的胆管支架，7例选用80 mm长度的胆管支架。

注：a为病变段位于粒子条的向心侧；b为病变段位于粒子条的离心侧。

1.3 模拟梗阻段胆管弧度下不同长度及活度125I粒子条剂量的数据采集 以向心侧病变末端、向心侧病变中心、离心侧病变末端、离心侧病变中心作为数据采集点，采集点均距离粒子条8 mm(见图2)。将模型的粒子活度设置为0.5、0.6、0.7、0.8、0.9、1.0 mCi，记录各模型各粒子活度下4个数据采集点的累积剂量。

注：1为向心侧病变末端，2为向心侧病变中心，3为离心侧病变末端，4为离心侧病变中心。

2 结果

2.1 不同粒子活度在五种模型病变末端的累积剂量比较 在同一模型中，不同粒子活度间比较，在向心侧及离心侧病变末端的累积剂量均随粒子活度增加而增加。在同一粒子活度下，不同模型间比较，模型5病变末端向心侧、离心侧的累积剂量均大于其他四种模型。在同一粒子活度及同一模型下，病变末端离心侧的累积剂量均大于向心侧的累积剂量。见表1。

2.2 不同粒子活度在五种模型病变中心的累积剂量比较 在同一模型中，不同粒子活度间比较，发现在向心侧及离心侧，病变中心的累积剂量随粒子活度增加而增加。在同一粒子活度下，不同模型间比较，模型5病变中心向心侧、离心侧的累积剂量均大于其他四种模型。在同一粒子活度及同一模型下，病变中心离心侧的累积剂量均小于向心侧的累积剂量。见表2。

表1 不同粒子活度在五种模型病变末端的累积剂量(Gy)

表2 不同粒子活度在五种模型病变中心的累积剂量(Gy)

2.3 不同粒子活度在五种模型下的累积剂量差异度比较 对于向心侧，模型1、2、3、4、5在不同粒子活度下的累积剂量差异度最大分别为74.94%、40.92%、26.74%、20.82%、17.90%，累积剂量的差异度随粒子条长度的增加而减小。对于离心侧，模型1、2、3、4、5的最大差异度分别为5.20%、-11.38%、-16.71%、-19.34%、-20.68%，累积剂量的差异度随粒子条长度的增加而增大。见表3。

表3 不同粒子活度在五种模型下的累积剂量差异度(%)

3 讨论

大量研究证实，对于无法手术的恶性梗阻性黄疸，经皮经肝胆管引流及放置自膨式金属支架是有效的治疗方法[11-15]。125I粒子条可持续杀灭肿瘤组织及抑制胆管内皮细胞增生，因此胆管支架联合125I粒子条技术不仅可以解除胆管梗阻，还能够延长支架的通畅时间。在选择金属支架的规格和型号时，一般要求支架两端均需超过梗阻段至少1 cm。因为粒子条长度对病变末端剂量的影响尚不明确，所以在制备粒子条时，一般靠经验或遵循经验公式来确定粒子条长度。本研究的模拟胆管病变模型以18例患者的平均值作为标准，将病变长度和弧度分别定义为45 mm、85°，模拟支架直径采用常用的8 mm胆管支架，利用三维治疗计划系统评估粒子条长度、粒子活度对病变末端及中心剂量的影响。

焦德超等[16]研究发现，在单根粒子条距离中心旁开1 cm处，粒子活度为0.3、0.5、0.7、0.9 mCi时的累积剂量分别为30.5、50.6、70.6、90.6 Gy。本研究结果显示，粒子条向心侧和离心侧的累积剂量均与粒子活度有关，随粒子活度的增加而增加，与文献报道结果相似。

YAO等[17]研究了体外胆管粒子支架的剂量分布情况，分别在4、6、8 cm长度的胆管支架周围焊接四排粒子鞘，且均匀分布，粒子活度分别设置为0.4、0.5、0.6、0.7、0.8 mCi。结果显示，在距离支架表面1 mm处，0.4 mCi的125I粒子在4、6、8 cm长度的支架上产生的累积剂量分别为79、93、97 Gy，0.5 mCi的累积剂量分别为99、117、122 Gy，0.6 mCi的累积剂量分别为119、140、146 Gy，0.7 mCi的累积剂量分别为139、163、170 Gy，0.8 mCi的累积剂量分别为158、187、195 Gy。而粒子条长度对病变中心的剂量影响较为微弱，在距离粒子条8 mm处，当粒子活度为1.0 mCi时，随粒子条长度的变化，向心侧的累积剂量差异不超过9.02 Gy、离心侧的累积剂量差异不超过4.91 Gy。王耀明等[18]研究了由10颗及20颗活度为1.0 mCi的125I粒子组成的粒子条剂量分布，结果显示，距离粒子条中心点垂直距离0.5 cm的4周累积剂量分别为78.6、80.8 Gy，距离1 cm的4周累积剂量分别为32.8、37.1 Gy。本研究结果显示，在病变末端，在同一粒子活度下，模型5向心侧、离心侧的累积剂量均大于其他四种模型，说明累积剂量随粒子条长度的增加而增加。

郝亮等[19]研究了模拟胆管内不同弧度125I粒子链的剂量学分布情况，发现当粒子条弧度为90°时，中心点处向心侧和离心侧的累积剂量分别为80 Gy、80 Gy；端点处向心侧和离心侧的累积剂量分别为32 Gy、75 Gy。本研究结果显示，在病变中心处，向心侧的累积剂量均大于离心侧的累积剂量；而在病变末端，离心侧的累积剂量均大于向心侧，可能是由于粒子条的弯曲后剂量分布不均匀所致。

在粒子条向心侧，差异度会随着粒子条长度的增加而减小，当在病变末端多加3颗时，差异度降至20.72%，当加至4颗时，差异度降至17.80%，与3颗相比差异度有较小幅度的下降，并不能有效提高病变末端的累积剂量。在病变末端多加粒子虽可以降低累积剂量的差异度，使剂量分布得到一定程度的改善，但同时随着放射性粒子数目的增加，必然会导致照射范围的扩大，是否会增加不良反应的发生还有待进一步研究。在粒子条的离心侧，当粒子条长度和病变长度相等时，差异度最低，延长粒子条长度反而会增大差异度，因此支架和粒子条在此种位置关系时，不多加粒子才能获得较好的剂量分布，但临床疗效及副作用能否改善，有待进一步研究。目前临床上，常在病变末端多加2颗粒子，而当在病变末端多加2颗时，在粒子条向心侧病变末端和病变中心段的剂量差异度最大为26.74%，而在粒子条离心侧最大差异度为-16.71%。

综上所述，基于长度45 mm、弧度85°的胆管病变模型，当胆管支架位于粒子条的向心侧，在病变末端多加粒子，可降低病变末端和中心的累积剂量差异；当胆管支架位于粒子条的离心侧，病变长度与粒子条长度相等时，差异最低。