施云弟， 顾 凌， 雷祖陈， 刘火根

脓毒症是一种感染且伴有急性器官功能障碍的疾病，具有高发病率、高死亡率等特点，脓毒性休克是脓毒症的一种特殊类型，其病死率高达40%以上[1]。炎症反应引起凝血功能及微循环功能障碍是其主要病理生理基础。肝素具有抗凝、抗炎等药理作用，广泛应用于各种血栓性疾病、弥散性血管内凝血(DIC)治疗。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是一种重要的肾脏替代治疗方式，可以持续清除炎症介质，减轻炎症反应。两者联合应用是否会对脓毒性休克患者微循环的改善有积极影响目前鲜有报道。本研究选取本院收治的93例患者为研究对象，分析CVVH联合肝素治疗对脓毒性休克患者舌下微循环的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 连续纳入2019年1月至2020年12月福建医科大学附属闽东医院重症医学科(ICU)收治的93例确诊脓毒性休克患者作为研究对象，并进行回顾性队列研究。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合2016年脓毒性休克诊断国际标准[2]：存在感染或可疑感染，且序贯器官衰竭评分(SOFA)≥2分，经充分液体复苏仍持续低血压，需使用血管活性药物才能维持平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg及血乳酸(Lac)>2 mmol/L。排除标准：①治疗后72 h内死亡者；②严重肝功能损害者；③晚期恶性肿瘤者；④妊娠期、哺乳期女性；⑤舌体溃疡等严重的口腔疾病影响舌下微循环观察患者；⑥免疫力低下患者；⑦对肝素钠注射液过敏者；⑧近期有大手术或是颅内出血者。本研究获得福建医科大学附属闽东医院伦理委员会批准[(2020)宁闽医伦理审字第(1209-12)号]。

1.2研究方法 两组患者均接受脓毒性休克的常规治疗，包括去除病因、液体复苏、使用广谱抗菌药物抗感染治疗、使用血管活性药物治疗、呼吸衰竭者予以无创或有创机械通气等。在上述基础上，对照组使用肝素钠注射液(批准文号H31022051)，12 500 U溶于0.9%生理盐水50 mL中微量泵注，速率2 mL/h。观察组在对照组基础上予以CVVH治疗，CRRT机使用Gambro Lundia AB生产的Prismaflex，滤器使用Gambro Industries生产的Prismaflex M100 set (AN69)，于右侧颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管，置换液使用袋装的血液滤过置换基础液(成都青山利康药业有限公司，规格4000 mL/袋, 批准文号H20080452)，实施床边血液净化治疗[模式CVVH，置换液流量30～40 mL/(kg·h)，速率150～200 mL/min]，同步输注5%碳酸氢钠，根据出入液体量设置超滤量，使用枸橼酸钠局部抗凝，连续治疗72 h以上，待生命体征平稳后，根据病情予以停止CVVH治疗。

1.3观察指标及方法

1.3.1 凝血功能指标 两组均在治疗前及治疗后每天采外周静脉血，应用沃芬ACLTOP700血凝仪检测凝血功能指标，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)及D-二聚体。

1.3.2 大循环灌注指标 两组患者均每天监测平均动脉压(MAP)，均在治疗前、治疗后同时抽取动脉血和中心静脉血，应用美国GEM3000血气分析仪检测中心静脉血二氧化碳分压(PcvCO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及动脉血乳酸(Lac)，计算静脉-动脉血二氧化碳分压差值(Pcv-aCO2)。

1.3.3 炎症介质指标 两组均在治疗前及治疗后，抽取外周静脉血，应用BD流式细胞仪FACSCalibur检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)。

1.3.4 微循环指标 两组均在治疗前、治疗后72 h使用广州医软智能科技有限公司生产的Micro See V100舌下微循环成像系统采集舌下微循环图像，用生理盐水清洁口腔后，分别取舌下左、中、右3个不同部位采集清晰的微血管视频图像至少30 s，经回放并截取3～5段约4 s的短片，各取其中1帧清晰图像，采用Micro See V100自带分析软件对图像进行半定量分析，计算灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)及微血管流动性指数(MFI)，均取3个部位的平均值，见图1、2。

图1 治疗前的舌下微循环

图2 治疗后的舌下微循环

2 结果

2.1基线资料 共选择93例脓毒性休克患者，因排除标准原因未纳入研究26例，纳入研究67例，其中观察组35例(占52.23%)，对照组32例(占47.76%)。比较两组性别、年龄、基础疾病、原发疾病及炎症指标等基本资料，各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 67例脓毒症休克患者的基本特征

2.2凝血功能指标 治疗前两组患者凝血功能指标差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗72 h后两组均较前改善，且观察组D-二聚体低于对照组(P<0.05)，两组患者的PT、APTT、TT比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组脓毒性休克患者凝血功能指标比较

2.3大循环灌注指标MAP、血Lac及Pcv-aCO2治疗前两组MAP、血Lac及Pcv-aCO2均无显著性差异(P>0.05)，治疗72 h后，患者MAP、血Lac及Pcv-aCO2均有显著改善，观察组血Lac显著低于对照组(P<0.05)，而两组的MAP及Pcv-aCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组脓毒性休克患者大循环灌注指标MAP、血Lac及Pcv-aCO2比较

2.4炎症因子水平 治疗前两组患者的TNF-α、IL-6炎症因子差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗72 h后，患者的TNF-α、IL-6均有显著下降，且观察组患者的TNF-α、IL-6均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组脓毒性休克患者炎症因子水平比较

2.5微循环指标 治疗前两组患者的舌下微循环指标差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗72 h后患者PVD、PPV及MFI均有明显改善(P<0.05)，且观察组PVD、PPV及MFI均高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组脓毒性休克患者舌下微循环指标比较

3 讨论

脓毒性休克是ICU内最为常见的休克类型之一，脓毒性休克患者器官衰竭的严重程度及其死亡率与微循环灌注改变密切相关[3]。微循环是微动脉、微静脉及两者之间的毛细血管组成的血液循环，是机体物质转运和能量代谢的重要场所，维系着组织器官功能的正常运转。脓毒性休克发生后，在炎症介质的打击下，微循环血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，组织水肿；其次，机体免疫反应被激活，炎性因子大量释放，引起中性粒细胞内皮细胞黏附，激活补体和凝血级联反应，导致大量微血栓的产生[4]。严重时出现DIC，继而纤溶亢进。微循环受损、灌注减少和血流异质性增加是脓毒性休克微循环的主要特征，这些特征在非幸存者中更为严重[5]。脓毒性休克的微循环灌注表现为功能性毛细血管密度降低(PVD和PPV降低)和微血管流动性的恶化(MFI降低)[6]。

休克的复苏目标是改善循环的血流动力学，恢复组织灌注。目前用于评估血流动力学的指标往往是反映大循环(如MAP、心输出量、外周血管阻力等)。但有研究[7]发现，休克发生时，微循环与大循环的血流动力学所反映的生理信息并不一致，往往大循环的血流动力学指标已经修正，而微循环并未得到相应改善。与大循环的高动力性不同，脓毒性休克的微循环是低动力性[5]，此种血流动力学特性更容易引起微血栓形成，导致恶性循环，微循环功能障碍进一步加重，若组织微循环长时间低灌注或无灌注，机体不可避免出现多器官功能障碍综合征(MODS)，甚至多器官衰竭(MOF)或死亡。Zeng等[8]研究指出，与全身血流动力学指标相比，脓毒性休克患者的舌下微循环指标(如PPV)的变化能更早地预测器官衰竭发展。与MAP等大循环指标相比，不良的微循环指标与脓毒症患者不良预后的相关性更密切[9]。因此，监测微循环对休克诊断与治疗，以及评价预后是十分必要的。本研究中，治疗前两组患者的PVD、PPV及MFI舌下微循环指标均较正常显著下降，经治疗后72 h，两组的微循环指标均有改善，观察组的PVD、PPV及MFI舌下微循环指标均较对照组显著改善(P<0.05)。同时，本研究发现，两组的大循环血流动力学指标(如MAP、血Lac等)已经达到复苏目标，但仍有部分患者微循环指标尚未恢复正常。

大量的炎症介质释放，广泛性的微血栓形成，导致微循环障碍，是脓毒性休克发生、发展的重要病理生理机制。作为肾替代治疗的一种方式，连续性血液净化利用半透膜原理，以弥散、对流等方式进行物质交换，将体内有害物质及多余水分清除出去，达到血液净化的目的。与间歇血液透析相比，连续性血液净化具有清除效率高、血流动力学稳定等优点。研究[10]发现，连续性血液净化可有效地清除毒素，纠正电解质酸碱平衡，改善全身炎症反应综合征，重建免疫稳态，改善微循环，改善MODS患者器官功能，从而有效提高患者的生存率。Bottari等[11]在儿童脓毒性休克的研究中，发现应用Cytosorb联合CVVH的血液净化策略可以快速稳定血流动力学，显著降低IL-6和IL-10。而Zuccari等[12]指出，在接受连续肾脏替代疗法(RRT)的脓毒症患者中，尽管宏观血流动力学没有显著变化，用Cytosorb进行血液吸附治疗可以降低血浆中IL-8水平，改善微循环。

血栓形成与炎症反应往往紧密地交织在一起，因此，预防血栓形成可以抑制炎症[13]。已有研究[14]证实，低分子肝素联合连续性血液净化可以改善严重脓毒症患者的临床症状。但作为普通肝素的衍生物，低分子肝素价格相对昂贵，使用过程监测困难，缺乏拮抗药物。相反，普通肝素已在临床多领域广泛使用，使用经验丰富，价格相对便宜，可通过APTT等指标进行监测，一旦过量，可用鱼精蛋白中和。肝素是二种多糖交替连接而成的多聚体，可通过增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，抑制血小板的黏附聚集，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质、抑制补体系统的过度激活等发挥抗凝活性[15]。其次，肝素与凝血酶受体相互作用，减弱内皮细胞中VCAM-1、ICAM-1、PDGF、MCP-1和MIF的表达[13]，并以蛋白激酶受体(PAR-1)依赖的方式，限制凝血酶诱导的内皮细胞通透性改变及凝血酶依赖的血小板活化[16]。再者，肝素通过抑制中性粒细胞激活，限制E选择素的释放，同时与血管内皮细胞相互作用，减少核因子-κB(NF-κB)从细胞质到细胞核的转运，降低TNF-α、IL-6、IL-8及IL-1β等，限制固有免疫系统的激活，发挥抗炎作用[13]。基于此，本研究选用肝素联合CVVH作为研究干预措施，发现经过治疗72 h后，两组的炎症因子及D-二聚体显著下降，凝血功能改善，且观察组的患者的TNF-α、IL-6及D-二聚体均低于对照组(P<0.05)，观察组的PVD、PPV和MFI等舌下微循环指标较对照组显著改善(P<0.05)，进一步证实CVVH联合肝素治疗，可以减低炎症介质，改善凝血功能及舌下微循环，从而改善病情。

因本研究系单中心、回顾性研究，样本量有限，存在一定的不足，尚需大样本、多中心的前瞻性随机对照研究加以证实。总之，CVVH联合肝素治疗脓毒性休克的疗效确切，明显降低了机体的炎症反应，改善凝血功能，减轻微循环功能障碍，提高组织灌注，促进病情缓解，值得推荐。