黄聪，李建辉，王艳君

(攀枝花市中西医结合医院妇产科，四川 攀枝花 617000)

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内凝结引起回流障碍[1]，是产褥期并发症之一，以下肢多见，会引起患者下肢疼痛、肿胀，且血栓易脱落。当静脉血栓破裂时血栓随血液进入肺，引起肺栓塞，是导致产褥期死亡的主要原因[2]。据报道[3]显示，产褥期DVT发生率为0.61%～1.50%，死亡率达9%～50%。由于孕产妇妊娠期生理特点，加之分娩过程中凝血活性物质激活，血液粘稠度增加，导致抗凝-凝血-纤溶机制失衡，增加静脉血栓风险。而产褥期妇女下肢浮肿、酸胀明显，且产后长时间卧床休息，导致产褥期DVT症状易被忽视，因此漏诊率高。同时患者既往不良生活方式和分娩并发症，可能改变凝血-抗凝-纤溶系统，增加DVT风险。因此，分析产褥期DVT危险因素至关重要。同时，相关研究[4]认为，DVT发生发展与内皮损伤、凝血系统及炎症因子等密切相关。而部分报道[5-6]显示，CD40配体(CD40L)参与凝血系统、血小板功能和炎症反应的调节，但对产褥期DVT血清CD40L与凝血、血小板功能及炎症程度相关性鲜有报道。本研究旨在探讨产褥期DVT发生的危险因素及血清CD40L水平与凝血、血小板功能及炎症反应的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至2021年1月攀枝花市中西医结合医院298名产褥期产妇为研究对象，依据是否并发DVT分为观察组(n=178)和对照组(n=120)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)符合产褥期DVT诊断，并经超声和临床诊断确诊[7]；(2)年龄21～38岁；(3)临床资料完整。排除标准：(1)器质性疾病；(2)血液系统疾病者；(3)由于外伤或感染等引起的DVT者；(4)临床资料不完整。本研究经院伦理委员会批准。

表1 两组对象一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 包括年龄、孕周、发病部位、体质指数(BMI)、吸烟史、口服避孕药史、流产史、合并症等。

1.2.2 观察指标 (1)剖宫产率、凝血指标、血小板功能指标、炎症细胞因子水平：分娩24 h后取晨起静脉血5 mL，3 000rpm 离心10 min，采用全自动凝血分析仪(达承医疗设备有限公司，CS-5100CS-5100，试剂配套)测定部分活化凝血酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)水平； ELISA测定P-选择素(P-selectin)、血管性血友病因子(vWF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-10 (IL-10)、C反应蛋白(CRP)、CD40L水平(试剂盒购于上海西唐)；(2)产褥期并发DVT的危险因素；(3)CD40L水平与凝血指标、血小板功能指标、炎症细胞因子水平的相关性。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组对象剖宫产率、CD40L、凝血指标、血小板功能指标、炎症细胞因子水平比较

观察组剖宫产率及血清CD40L、DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP水平高于对照组(P<0.05)，APTT、PT水平低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组对象剖宫产率、凝血指标、血小板功能指标、炎症细胞因子水平比较

2.2 产褥期并发DVT的危险因素

将表1中的影响DVT发生的因素设为变量进行赋值，多因素回归分析显示，剖宫产术率、CD40L、APTT、PT、DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP为产褥期并发DVT的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 产褥期并发DVT的危险因素

2.3 CD40L水平与凝血指标、血小板功能指标、炎症细胞因子水平的相关性

相关分析显示，CD40L水平与DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP呈正相关(P<0.05)，与APTT、PT呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 CD40L水平与凝血指标、血小板功能指标、炎症细胞因子水平的相关性

3 讨论

近年来，产褥期DVT呈上升趋势，产褥期妇女因血容量增加，静脉血管张力降低，导致血流缓慢；同时体内FIB增加，导致血液呈高凝状态，从而增加DVT的风险[8]。另外，分娩时胎盘早剥、羊水栓塞等均会增加血栓，导致产妇静脉曲张及瘀血等，甚至肺栓塞，因此预防产褥期DVT至关重要[9]。

徐佳[10]研究显示，剖宫产可增加产褥期发生DVT的风险。本研究显示，观察组剖宫产术比例高于对照组(P<0.05)，APTT、PT水平低于对照组(P<0.05)。回归分析显示，剖宫产术比例是产褥期并发DVT的因素(P<0.05)，考虑与剖宫产增加羊水栓塞、产后出血及产后感染有关，进而增加DVT风险。研究[11]证实，血小板活化和炎症细胞浸润与DVT和心脑血管疾病发生相关。CD40L是局部浸润趋化因子，能够促进炎症细胞浸润及血小板活化，参与血栓发生[12]。目前多数研究[13-14]显示，脑梗死、心肌梗死患者外周血CD40L、CD40呈高表达。而本研究结果显示，观察组CD40L高于对照组(P<0.05)，表明CD40L的升高与产褥期DVT发生有关；多因素研究发现，CD40L升高为产褥期并发DVT的独立危险因素(P<0.05)，原因可能是CD40-CD40L结合可诱导血管内皮细胞粘附分子表达，刺激趋化因子的释放，参与动脉粥样硬化斑块形成。重组CD40L的T细胞可激活动脉粥样硬化斑块相关细胞，导致血栓形成；同时病灶内巨噬细胞可激活CD40释放CD40L，促进血栓形成[15]。

血液高凝状态是产褥期DVT诱因，而APTT、PT、DD、FIB为凝血功能指标。血液处于高凝状态时，APTT、PT缩短，而FIB可激活纤溶系统代偿性，水解血栓内纤维蛋白后得到DD，因此DD水平呈高表达。本研究单因素分析发现，观察组APTT、PT低于对照组(P<0.05)，DD、FIB高于对照组(P<0.05)，与赵春荣等[16]研究结果相符，说明产褥期并发DVT可能存在高凝状态、凝血功能和纤溶系统代偿性亢进，且多因素回归分析显示，APTT、PT降低和DD、FIB升高为产褥期并发DVT的独立危险因素(P<0.05)，原可能是血液呈高凝状态，凝血功能亢进，血小板粘聚性增强，易导致DVT。同时CD40L能够活化血小板，激活炎症反应。PAF、P-selectin、vWF是调节血小板功能分子，其中PAF可促进血小板的聚集；P-selectin在血小板活化中起粘附作用；vWF能促进血小板活化、聚集[17]。而TNF-α、IL-10、CRP是可介导炎症反应的细胞因子[18]。观察组PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP高于对照组(P<0.05)，表明产褥期并发DVT存在血小板活化及炎症因子的激活，且多因素回归分析显示，PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP升高为产褥期并发DVT的危险因素(P<0.05)，进一步说明血小板活化及炎症反应激活参与DVT的发生。血小板活化及炎症因子激活可刺激组织因子产生，进而启动机体血栓因子，损伤血管内膜，促进血栓形成。相关分析显示，CD40L水平与DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP呈正相关性(P<0.05)，与APTT、PT呈负相关性(P<0.05)，提示随着CD40L水平的升高，血液的高凝性和纤溶亢进更加严重，而升高的CD40L可通过血小板活化和炎症反应引起高凝性和纤溶性亢进。

综上所述，剖宫产术比例、CD40L、DD、FIB、PAF、P-selectin、vWF、TNF-α、IL-10、CRP升高及APTT、PT降低是产褥期并发DVT的危险因素，且血清CD40L水平与凝血、血小板功能及炎症反应有一定相关性，临床应对其水平进行监测，并进行针对性干预，以降低产褥期并发DVT。但本研究纳入例数较少，可对结果造成偏倚，下一步将扩大样本量进一步论证CD40L与凝血和血小板功能指标及炎症细胞因子水平的相关性，以期为临床提供充足论证。