高玮，买买提热夏提·玉苏甫，卡丽比努尔·艾尔肯，党楠

(喀什地区第二人民医院，1.眼科；2.检验科，新疆 喀什 844000)

糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病导致的视网膜微血管渗漏和阻塞引起的微血管病变，常见临床表现包括微动脉瘤形成和视网膜内出血，是导致患者失明的主要原因[1-2]。研究[3]发现，随着糖尿病病程的延长，DR严重程度随之进行性加重，但发病机制尚未有公认的理论。因此，研究DR发生的危险因素，可为采取更加有效的干预措施提供理论依据，对控制DR病情进展有重要价值。目前认为微量元素浓度的变化在DR的发生中起着一定的作用，微量元素作为某些酶、激素、蛋白质的组成成分，直接参与细胞的代谢过程，对维持机体正常的生命活动有重要意义[4]。已有研究[5]表明，微量元素锌缺乏可加重机体对胰岛素抵抗，降低抗氧化物酶、代谢酶等活性，最终导致糖尿病视网膜病变等并发症的发生。此外，还有研究[6]发现，铜在糖尿病慢性并发症患者的血清表现为显著升高，其达到一定水平可引起糖尿病视网膜病变。目前，普遍观点认为，DR与患者年龄、病程、血糖水平等相关，国内外虽已有利用这些风险因素建立DR预测模型的构建，但预测效果各个模型高低不等[7]。本研究旨在探讨血清微量元素佐助临床特征预测DR发病风险的价值及模型构建。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年6月喀什地区第二人民医院收治的120例DR患者为观察组，另选取同期收治的123例单纯糖尿病患者为对照组。纳入标准：(1)所有患者均符合中华医学会糖尿病学分会制定的关于2型糖尿病的诊断标准[8]，且符合中华医学会眼科学会眼底病学组制定的DR诊断标准[9]；(2)荧光素眼底血管造影检查主要表现为微动脉瘤、毛细血管扩张级通透性改变、出血渗出等；(3)年龄≥18岁；(4)临床资料完整；(5)患者及家属均知情同意参与本研究。排除标准：(1)糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性代谢紊乱者；(2)合并心、肝、肾等重要脏器器质性病变者；(3)严重屈光介质混浊者；(4)合并血液系统疾病者；(5)合并慢性肾衰竭、严重贫血和出血倾向者；(6)妊娠及哺乳期妇女。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 包括患者性别、年龄、身高、体重、病程、吸烟史、饮酒史、体质量指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等。

1.2.2 血清学指标检测 入院后第2天抽取晨起空腹静脉血，离心分离血清后，采用日立7600生化仪检测糖化血红蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、肌酐(Scr)、尿素氮(SUN)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)水平；罗氏P800化学发光仪器测定血清胰岛素水平；放射免疫分析法检测空腹C肽、2h-C肽；原子吸收光谱法测定微量元素钾、钠、氯、钙、镁、锌含量。

1.3 观察指标

(1)一般指标：包括患者性别、年龄、身高、体重、病程、吸烟史、饮酒史，计算体质量指数(BMI)等；(2)微量元素含量：包括钾、钠、氯、钙、镁、锌含量；(3)影响DR患者发病的危险因素；(4)预测模型及单因素的预测效能。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一般指标比较

观察组患者BMI、病程、SBP、DBP、2hPG、Scr、SUN、TC、LDL高于对照组(P<0.05)；血清胰岛素、空腹C肽、2h-C肽水平低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般指标比较

2.2 两组患者微量元素含量比较

两组患者钾、钙含量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组钠、镁、锌含量低于对照组(P<0.05)，氯含量高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者微量元素含量比较

2.3 影响DR患者发病的危险因素

将表1-表2中具有统计学意义的各项指标作为自变量，是否发生DR为因变量，筛选出BMI、病程、SDP、DBP、2hPG、Scr、SUN、胰岛素、空腹C肽、2h-C肽、TC、LDL、钠、镁、氯、锌等16个指标建立预测模型回归方程：Logit(P)=-20.069+(0.275×病程)+(0.173×SDP)+(0.117×DBP)+(0.256×2hPG)+(0.325×SUN)-(0.116×胰岛素)-(0.041×2 h-C肽)-(0.039×锌)。回归过程为逐步后退法，自变量进行选择与剔除标准：α剔除为0.10，α入选为0.05。回归分析显示，病程、SBP、DBP、2hPG、SUN是DR患者发病的危险因素(OR>1)，胰岛素、2h-C肽、锌是DR患者发病的保护因素(OR<1)。见表3。

表3 影响DR患者发病的危险因素

2.4 预测模型及单因素的预测效能

利用预测模型及模型中的单因素建立预测DR发生风险的ROC曲线，结果显示，预测模型的曲线下面积(AUC)最大，胰岛素次之。见表4及图1。

表4 ROC曲线评价模型及各单因素的预测效能

3 讨论

相关资料[10]显示，2型DR的早期干预治疗可将60年后的致盲率从50%控制在5%以下。由此可见，探究分期DR发病危险因素，对早期预防和治疗非常重要。

本研究显示，两组患者BMI、病程、SBP、DBP、2hPG、Scr、SUN、胰岛素、空腹C肽、2h-C肽、TC、LDL、钠、镁、氯、锌比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示，病程、SBP、DBP、2hPG、SUN是DR患者发病的危险因素(OR>1)，胰岛素、2h-C肽、锌是DR患者发病的保护因素(OR<1)。ROC曲线分析显示，由Logistic回归分析结果建立的预测2型DR发生风险的模型具有较高的诊断价值，预测效能均高于各单项因素。目前已有研究[11]证实，糖尿病病程是2型DR病变的重要危险因素。从病理机制分析，随着糖尿病病程的增加，眼部微血管疾病的风险随之增加，眼部血管微循环改变使得血-视网膜屏障的稳定性降低，从而影响进入视网膜的胰岛素量；同时长期高血糖状态对血管的损伤越来越严重，各种代谢产物及细胞因子长时间作用于视网膜组织，进而患2型DR的风险性逐渐越大。目前，糖尿病病程已成为最为肯定的2型DR独立危险因素。本研究中，SBP、DBP每增加1个单位可使2型DR发生风险分别增加1.191倍、1.124倍，提示高血压是2型DR的危险因素，主要是由于高血压会影响视网膜血流，导致视网膜高灌注，进而损害毛细血管内皮细胞，导致视网膜水中和渗出，进而加重DR[12]。2型糖尿病患者长期高血糖水平可增加机体氧化应激反应，引发微血管持续性、进行性改变，同时使视网膜神经营养支持减少，是诱发DR的重要危险因素之一。有研究[13]发现，DR患者空腹血糖及餐后血糖均高于非DR患者，本研究中也显示同样的结果。SUN每增加1个单位可使2型DR发生风险增加1.391倍，是预测2型DR的危险因素。SUN是大血管疾病的重要预测指标，其水平升高说明已有组织缺血性坏死，可能对糖尿病血管并发症具有促进作用。李翠萍等[14]研究显示，2型糖尿病患者血清SUN水平与DR视网膜神经纤维层厚度呈负相关，DR患者视网膜神经纤维层因糖代谢紊乱而导致神经细胞及轴突凋亡，其厚度随之变薄，尿素氮水平升高，而尿素氮与2型DR视网膜神经纤维层之间的作用机制仍有待进一步探究。

近年来研究[15]发现，C肽并不是胰岛素合成过程中的伴随产物，其不仅可加强胰岛素功能，还可改善肾功能、葡萄糖利用率、骨骼肌和皮肤血流量，据此提出C肽可能是糖尿病微血管并发症的保护性因素之一。随着现代检测技术的发展，微量元素与糖尿病关系也日益受到关注。已有研究[16]证实，微量元素可影响胰岛素敏感性和胰岛分泌功能，导致糖尿病及其并发症的发生。锌是人体内重要的微量元素之一，是许多重要代谢通路中酶的基本成分，并在胰岛素代谢过程中起着重要作用，可阻止自由基相关病变，并对糖尿病导致的视网膜病变和视神经细胞凋亡有抑制作用，是DR发展的保护因素。当患者缺锌时，则会引起胰岛素颗粒减少，增加组织对胰岛素作用的抵抗，使体内氧化应激水平的升高，损伤血管内皮细胞，引起糖尿病微血管病变。

综上，2型糖尿病患者病程、收缩压、舒张压、2hPG、尿素氮是DR发生的独立危险因素，综合以上指标所建立的模型可较好的预测DR的发生，其中保护因素胰岛素相较于其他指标具有较高的预测风险价值。