王昭琦，王立恒，伊璠，董宝强，林星星

(1.大连市第二人民医院，辽宁 大连 116013；2.辽宁中医药大学针灸推拿学院，辽宁 沈阳 110032)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)的早期症状为腰痛和晨起僵硬，运动后可缓解，并伴有低热、乏力、食欲不振、体重减轻等症状，疼痛初期为间歇性，数月、数年后逐渐加重，以后疼痛消失，脊柱由下而上的部分或全部强直，出现驼背畸形，是脊柱关节病的一种[1]，病因与易患人群代谢速率减慢、自我修复能力减弱相关[2]。中医经筋学[3]认为，“邪气恶血，固不得住留。住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也”(《灵枢·邪客》)，即年老、体力下降或腰部劳损时，血瘀难自清，常表现为腰骶痛。因此，AS总属经筋病变[4]。基于此，本研究拟分析经筋刺法对AS患者的影响，为临床采用优效的中西医结合治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月至2021年3月就诊于大连市中西医结合医院康复科的90例Ⅱ、Ⅲ级AS患者作为研究对象，并采用CHISS软件产生的随机序列分为治疗组和对照组，每组各45例。本研究获得大连市中西医结合医院伦理委员会审查批准，方案保存在独立于本研究的第三方单位(沈阳市卫生健康服务与行政执法中心)。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。(1)诊断标准：参照1984年修订的AS纽约标准[5]及2009年脊柱关节炎国际评估协会推荐的中轴型SpA的分类标准[6]联合拟定：①腰背痛，晨僵≥3个月；②患者站立时，深吸气和呼气状态下测得的胸围差异低于同龄同性别正常人(<2.5 cm)；③腰椎在前屈、侧屈、后屈的3个方向活动受限；④骶髂关节炎的影像表现：双侧>Ⅱ级(有轻度骶髂关节炎)或单侧>Ⅲ级(有中度骶髂关节炎)。符合临床表现中①+④或②+④或③+④即可诊断。(2)分级标准：通常根据骶髂关节炎X线片范围分为5级：0级正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级轻度，Ⅲ级中度，Ⅳ级关节融合强直。(3)纳入标准：①符合上述诊断标准；②患者能够理解量表、问卷内容，语言交流无障碍；③年龄16～45岁；④病程在3个月以上；⑤1个月之内未使用激素；⑥X线片骶髂关节炎的病变程度为Ⅱ级、Ⅲ级；⑦签署知情同意书。(4)排除标准：①合并有皮肤严重破损及感染性疾病；②合并有肝肾损伤、心脑血管等严重疾病、恶心贫血及凝血功能障碍；③对柳氮磺胺吡啶或其他磺胺类抗菌药过敏；④X线片骶髂关节炎的病变程度为0、Ⅰ、Ⅳ级；⑤为孕期或哺乳期妇女。(5)剔除、脱落、终止标准：①不能完成治疗或不能完成试验观察指标、疗效评定者，予以脱落；②入组后发现与纳入标准相悖，资料不全影响疗效判断者，予以剔除；③治疗过程中出现了严重不良反应者，予以终止。样本量计算根据以往文献报道有效率结果，显著水平α=0.05，β=0.95，δ=0.1，按照脱落率10%，公式计算：

表1 两组基线资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 口服柳氮磺吡啶肠溶片，第1周：1次/d，2片/次；第2周：2次/d，2片/次；第3周至疗程结束：3片/次，2次/次。共治疗8周。治疗期间避免受凉、劳累、潮湿、生冷食物。

1.2.2 治疗组 在对照组的基础治疗上，参照薛立功著《中国经筋学》[7]每次选择8～10个足太阳经筋结筋病灶点进行治疗。结筋病灶点的命名依据明·张景岳《类经·经络类》描述起、止、结、聚点时所用的方式：即“某穴之次”，为简化命名，将“之”字减去，即为某穴次[8]。(1)触诊：患者取俯卧位，头部偏向一侧，嘱患者放松，沿足太阳经筋分布区域由上到下依次对面部、头部、颈部、背部、臀部、腿部、足部进行触诊。医者双手配合，行摸、循、按的揣穴手法由浅层到深层，对结筋病灶点进行探查，发现结筋病灶点后使用医用皮肤记号笔进行标记(部分结筋病灶点部位见表2)。手指触诊力通过相互按压和预试确定，确保所有患者触诊均由同一医师完成。如对结筋病灶点产生分歧，共同分析讨论或请教专家后得出统一结果。(2)经筋针刺：患者取俯卧位，令其完全放松，并将其需要针刺的部位充分暴露出来，医生在用75%的酒精将皮肤进行常规消毒后，迅速将毫针(针具规格为0.30 mm×50 mm或0.30 mm×75 mm的新杏林一次性针灸针，北京天宇恒科技公司)刺入结筋病灶点，穿透深度由结筋病灶点深度决定(原则是针尖刺入到结筋病灶点中)，患者出现酸、麻、胀、痛、电击感或灼热感等针感。针刺结束后留针30 min后出针，可用无菌棉球在针刺穴位处按压30 s左右，若有出血点可加用创可贴外敷。在针刺过程中，针尖的角度和深度应根据结筋病灶点所在的具体解剖部位进行调整。30 min/次，1次/d，5 d为1个疗程，间隔2 d进行下1个疗程，共治疗8个疗程。

表2 足太阳经筋(部分)结筋病灶点及解剖部位

1.3 观察指标

(1)枕墙距：患者站立，脚后跟贴近墙壁，在治疗前后测量枕骨结节与墙壁的距离(cm)。(2)Schöber试验：患者直立，在双髂后上棘线中点垂直上方10 cm、垂直下方5 cm处做标记，指导患者最大程度前屈，测量治疗前后最大脊柱屈曲度数两个标记之间增加的距离(cm)。(3)采用Oswestry功能障碍指数问卷表(oswestry dability index，ODI)评估患者腰腿功能，分为十个项目：腰腿痛程度、个人生活能力、提取重物能力、行走能力、坐立能力、站立能力、睡眠能力、性生活能力、社会活动能力、旅行能力；总分100分，分数越高代表功能障碍越明显。(4)实验室指标：采集全血，采用魏氏法检测红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，采用比浊法检测C反应蛋白(CRP)。记录治疗前、治疗4、8个疗程、随访(3～6个月)的上述指标。

1.4 疗效评定

对治疗前后的两组患者进行效果评定。参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中AS的评定标准[9]，并结合本研究实际情况进行疗效评定：(1)缓解：ODI评分下降≥95%，枕壁距离和Schöber试验征消失，CRP、ESR恢复正常(正常值：CRP=0～10 mg/L，ESR=0～20 mm/h)； (2)显效：ODI评分下降≥70%，体征明显改善，CRP、ESR趋于正常； (3)有效：ODI评分下降≥30%，体征改善，CRP、ESR下降；(4)无效：ODI评分下降<30%，体征无改善则加重，CRP、ESR不下降甚至出现升高。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 指标观察

本研究共有87例符合入组标准的AS患者完成了临床观察，脱落3例：治疗组脱落2例，分别是治疗6周(因搬家)、7周时脱落(因工作)；对照组脱落1例，治疗3周时脱落。均保留在原组并使用干预前数据进行统计分析。治疗前，两组枕墙距、Schöber试验评分、ODI指数、CRP水平、ESR水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4疗程、8疗程及随访期间，两组枕墙距、Schöber试验评分、ODI指数、CRP水平、ESR水平与治疗前相比均有不同程度的改善(P<0.05)，其中治疗组的上述指标改善情况均优于对照组(P<0.05)。见表3及图1。

表3 两组指标比较

2.2 临床疗效比较

治疗组患者有效12例，显效15例，缓解13例，无效5例，总有效率为88.89%；对照组患者有效25例，显效7例，缓解0例，无效13例，总有效率71.11%，治疗组的临床疗效优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较[n(%)]

3 讨论

AS是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病，其临床主要症状以脊柱强直疼痛、行动受限，被认为是中医中的“大偻”“肾痹”“督脉病”等，总属“经筋病侯”范畴。《素问·痹论》[11]云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……以冬遇此者为肾痹……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。《灵枢·经筋》[12]“足太阳之筋，起于足小指上……上结于臀，上挟脊上项。”足太阳经筋主要分布在腰背部，主脊柱的后伸、侧倾、旋转，拮抗人体前屈运动。《灵枢·刺节真邪》[12]云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经。”当经筋组织长期反复劳损，会逐渐形成黏连、结节、条索甚至骨性赘生物，即“结筋病灶点”[13]，即“横络”。当结筋病灶点形成时，会累及骨伤，引起肌肉、肌腱、韧带等软组织病变、骨化，使关节活动度极大受限。同时，椎体受力状态的改变，相邻椎体易产生应力集中或活动度异常，诱发经筋组织损伤进行性加重，形成恶性循环。

结筋病灶点除了会直接卡压周围组织外，还会间接引发气血不通，《灵枢·周痹》[12]云“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛……”，结筋病灶点使致痛物质析出，并挤压痛敏组织，进而产生疼痛感。因此，无论是直接的嵌压还是间接的并发，皆提示经筋病候与结筋病灶点有着密不可分的关系，即风寒湿邪痹阻足太阳经筋，经筋上存在结筋病灶点的卡压为其经筋病机[14]。

消除结筋病灶点是治疗AS的关键。AS患者临床以脊柱炎症、活动受限为主，选择颈部、胸腰部、腰骶部等区域结筋病灶点进行针对性松解，可针至病所、疏通经筋。其中，(1)玉枕次：在后发际正中直上2.5寸，旁开1.3寸，局部解剖组织包括枕额肌、第3颈神经、枕大神经。其功能主治可与其相邻的玉枕穴为参考，如《外台秘要》[15]所载的“项似拔不可左右顾”以及《医学心悟》[16]中所提及的“癫疾后扑”；(2)天柱次：在颈部，后发际下中直上0.5寸，旁开1.3寸，斜方肌外缘凹陷中。其针刺局部解剖组织包括项筋膜、斜方肌、头夹肌、半棘肌、椎枕肌以及颈椎横突，布有第3颈神经后支、枕大神经。《外台秘要》[17]云：“项先痛，腰脊为应……狂见目上及项直不可以顾，身痛欲折”，体现出与AS颈部及胸腰部软组织功能活动障碍相一致的表述，针刺天柱次，既可松解颈部局部软组织，也可疏调远端胸腰部经筋气血。(3)肾俞次：在腰部，第二腰椎棘突下，旁开1.5寸，当竖脊肌隆起处，其针刺局部解剖组织从浅至深包括胸腰筋膜层、背阔肌、竖脊肌及下后锯肌各层等。腰部为AS活动期主要受累部位，针刺肾俞次具有调和气血、平衡阴阳、填补肾精的作用。(4)腰1-5棘突、腰1-5横突：在腰部，当第1-5腰椎棘突顶端处、横突1-5顶端，其针刺局部解剖组织背阔肌腱膜、棘上韧带、棘间韧带，及腰1-5神经后支等。《针灸聚英》[18]中：“腰脊强直，俯仰不得”，腰脊部僵直、活动受限是AS的突出临床表现，针刺腰1-5横突具有直接松解张力、疏通腰部经筋的作用。杨上善[19]指出“邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”，因为经脉不能运营守卫之气，邪气侵入经筋后不会轻易转移，而会滞留病所。 因此，通常选择结筋病灶点为治疗点，所谓“以痛为输”。《灵枢·刺节真邪》针对结筋病灶点提出具体治法：“视而泻之，此所谓解结也”。经筋刺法运用针至病所的解结手法，使强加于“大经”之上的“横络”得到松解，阻塞性的器质性因素得到解除。因此，针对AS患者经筋粘连和痉挛的现象，采用触诊的诊断方法，探查显性和隐性的结筋病灶点，直接“针至病所”，解除“卡压”(解结)，可以解结筋松经筋、通经脉，使经络不致阻塞[20]。

在指标选择方面，本研究除记录枕墙距、Schöber试验评分、ODI功能指数等功能体征参数，还观察了CRP、ESR等实验室指标，补充了主观评定的不足。其中CRP是由肝脏合成的一种在机体发生炎症、组织损伤或坏死、恶性肿瘤时增加的糖蛋白，具有激活补体、促进吞噬作用，且其水平变化可早于临床症状，与炎症程度呈正比[21]。ESR亦与炎症或组织损伤呈正相关，其升高在一定程度上也反映了炎症或组织损伤，可以作为评估有无活动性病变的指标[22]。因此，活动期ESR、CRP的明显升高能够客观反映AS患者体内炎症程度[23]。

本研究观察比较两组患者的体征指标、功能指标、实验室指标及临床疗效的差异，发现治疗组患者的枕墙距、Schöber试验结果、ODI评分及C反应蛋白与红细胞沉降率均得到显著改善，且优于同期对照组。因此，基于经筋理论针刺结筋病灶点可有效缓解AS患者功能受限的临床症状与体征，并且在一定程度上改善AS活动期炎症程度，具有较确切、稳定及相对持久的疗效。