张媛媛，宫硕康，张新，赵子军，池菲

(1.河北省胸科医院急诊科；2.河北省儿童医院内镜室；3.河北省胸科医院呼吸科；4.河北省胸科医院麻醉科，河北 石家庄 050000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)的主要特征为持续性呼吸道症状和气流受限，死亡率位居各类疾病第4位，且呈逐年增长趋势[1]。COPD急性加重期(AECOPD)主要为COPD从慢性期发展至急性加重期的表现，气促加重、痰多，伴喘息胸闷等，还可出现全身不适、精神紊乱等症状。目前临床上常采用支气管扩张剂、糖皮质激素类药物甚至机械通气来缓解临床症状，控制病情进展[2]。乙酰半胱氨酸在改善AECOPD的临床症状、肺功能及细胞因子方面作用显著[3]，但该病具有迁延不愈、易反复发作、肺功能持续减退的特点，仅给予药物治疗难以从根本上抑制肺功能减退、降低急性加重风险[4]。呼吸康复治疗属于一种非药物治疗手段，可通过机体免疫力、改善肺通气功能以更好的控制病情进展，尤其在改善呼吸障碍症状方面具有独特优势。本研究旨在探讨呼吸康复治疗与乙酰半胱氨酸联合应用的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2019年12月河北省胸科医院收治的120例AECOPD患者为研究对象，根据治疗方式不同分为研究组和对照组，每组各60例。对照组中，男性35例，女性25例；年龄50～85岁，平均(67.78±3.59)岁；病程2～12年，平均(7.43±2.36)年。研究组中，男性37例，女性23例；年龄48～86岁，平均(67.79±3.65)岁；病程2～13年，平均(7.55±2.42)年。本研究经院伦理委员会审核批准，患者知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》中AECOPD的诊断标准[5]；(2)近期内出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，可伴有发热；(3)患者意识清醒；(4)临床资料完整。排除标准：(1)近两周内服用激素类药物、营养补充剂、抗病毒类药物；(2)合并其他消耗性疾病；(3)苯酮酸尿毒症者；(4)严重呼吸道阻塞者；(5)恶性肿瘤；(6)对本研究药物过敏；(7)精神疾病；(8)沟通障碍；(9)治疗依从性差及临床资料不全者。

1.2 方法

所有患者入院后均给予控制性氧疗、应用糖皮质激素、大环内酯类、β内酰胺类、支气管扩张剂等药物进行支持治疗，必要时应用无创呼吸机。对照组患者在此基础上口服乙酰半胱氨酸泡腾片(浙江金华康恩贝生物制药有限公司，国药准字H20057334,规格0.6g*6片)治疗，0.6 g/次，2次/d。研究组患者在对照组的基础上联合呼吸康复治疗：指导患者进行缩唇呼吸及腹式呼吸，缩唇呼吸闭口经鼻吸气，之后经口缩唇以口哨样缓慢呼气，每次5 min，5次/d；腹式呼吸时两手分别置于胸前及腹部，用手感受吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷，呼气时间比吸气长1～2倍，每次5 min，5次/d。指导患者进行上肢绕圈运动，30圈/min，5～20 min/次，1次/d，同时指导患者进行下肢训练，每日下床步行10 min，循序渐进增加步行时间，直至每日20 min，具体训练时间以患者耐受为宜。两组患者疗程均为7 d。

1.3 观察指标

(1)炎性因子水平：采用ELISA法检测[6]，试剂盒均购自上海研吉生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。(2)免疫细胞水平：采用流式细胞仪检测CD4+、CD8+细胞数[7]，试剂盒购自上海复星长征医学科学有限公司，计算CD4+、CD8+阳性细胞数及CD4+/CD8+。(3)临床指标：包括住院期间无创呼吸机使用情况、急性加重次数(住院期间)、住院时间及住院费用及BODE指数评分，其中BODE指数评分包括患者体质指数(BMI)、第1 s用力呼气量(FEV1)、呼吸困难程度、运动能力4个变量[8]。BMI采用国际标准方法和体质量计测量身高和体重，BMI>21 kg/m2记0分，BMI≤21 kg/m2记1分；FEV1采用肺功能仪(美国森迪斯VMAX型号：229)测定，并计算其占预计值的百分比(FEV1%Pred)，FEV1%Pred≥65记0分，50≤FEV1%Pred≤64记1分，36≤FEV1%Pred≤49记2分，FEV1%Pred≤35记3分；呼吸困难程度采用英国医学研究委员会呼吸困难量表(MMRC)[9]评估，分为0～4等级，级别越高，呼吸困难程度越重；0～1级记0分，2级记1分，3级记2分，4级记3分；运动能力按6 min步行距离(6MWT)[8-9]评价，距离≥350 m记0分，250 m≤距离≤349 m记1分，150 m≤距离≤249 m记2分，距离≤149 m记3分。四个变量得分的总分即为BODE指数评分，总分0～10分；分为4级：1级为0～2分，2级为3～4分，3级为5～6分，4级为7～10分；级别越高，患者情况越差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者炎性因子水平比较

治疗前，两组患者IL-8、APN及TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者IL-8及TNF-α水平均降低(P<0.05)，且研究组对照组(P<0.05)；APN水平均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者炎性因子水平比较

2.2 两组患者免疫细胞水平比较

治疗前，两组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者CD4+、CD4+/CD8+水平均升高(P<0.05)，且研究组高于对照组(P<0.05)；CD8+水平均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 各免疫细胞水平变化

2.3 两组患者临床指标比较

研究组患者使用无创呼吸机的占比、急性加重次数、住院时间及住院费用少于对照组(P<0.05)。治疗前，两组患者BODE指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者BODE指数评分均降低(P<0.05)，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 临床指标比较

3 讨论

AECOPD发生机制主要与病原菌感染、吸入有害物质后使肺部炎症反应增强有关，但仍有约30%的患者无法确定病因，给临床治疗增加难度[10]。目前临床主要根据其发病机制及诱发因素进行对症治疗，主要包括抗感染、营养支持、增强免疫、改善骨骼肌功能等。乙酰半胱氨酸可降低痰液粘度、弹性，改善粘液纤毛功能，迅速、有效的缓解管腔狭窄，还可改善内源性抗氧化防御，抑制炎症因子的表达，具有良好的抗炎效果，同时还可降低远端气道阻力，改善肺功能[11]。另外乙酰半胱氨酸极易通过细胞膜，因其分子结构及性质的特殊性还可脱去乙酰基，促进谷胱甘肽的形成，而谷胱甘肽不仅可清除氧自由基，促进有害毒物排出体外，促使氧化/抗氧化系统趋于平衡，保护肺组织，还可维持免疫系统的正常功能，发挥调节免疫作用[12]。另有研究[13]证明，其阻断氧化应激，提高肌肉运动耐力，改善骨骼肌功能障碍有效，可降低COPD急性加重次数。

AECOPD患者气促症状明显，活动量较少，常会导致机体免疫力降低，增而增加急性加重频率，而呼吸康复治疗有助于提升患者的运动耐力，通过直接或间接的锻炼呼吸肌而增加其收缩力，从而改善肺功能，另外还可促进呼吸道分泌物排出，提高机体免疫力，从而降低急性加重风险，有效弥补药物治疗的不足[14-15]。本研究中，治疗后患者BODE指数评分改善(P<0.05)，提示患者全身状况有所缓解，原因是呼吸康复治疗可有效改善患者的通气功能，提高运动耐力，增加肺泡通气量，有效缓解呼吸困难程度，而乙酰半胱氨酸可有效缓解气流受限，促进排痰，保护肺组织，两者联合应用可充分发挥各自优势，协同性的控制病情进展[16-17]。APN与氧化应激过程呈正相关，不仅可抑制TNF-α产生，还可降低巨噬细胞活性，抑制单核细胞与内皮细胞黏附，控制炎症反应，IL-8作为一种促炎细胞因子，TNF-α作为前炎性细胞因子，可促进中性粒细胞与巨噬细胞相互作用，增加上皮细胞通透性，引发炎症反应[18]。本研究结果显示，治疗后炎症因子水平降低(P<0.05)，原因是乙酰半胱氨酸进入机体后可有效清除氧自由基尤其是活性氧，同时可形成还原性谷胱甘肽的合成底物提高肺部内含量而加强抗氧化效果，还可抑制炎症因子的表达，进而有效抑制氧化应激反应及炎性因子水平，同时还可调节免疫。而呼吸康复治疗则可有效提高患者的运动耐力，增强机体巨噬细胞吞噬能力及免疫功能，两者联合应用后可协同性的提高机体免疫功能，促进炎症吸收。结果还表明，研究组患者使用无创呼吸机的占比、急性加重次数、住院时间及住院费用少于对照组(P<0.05)，原因是呼吸康复治疗可增加肺泡通气量，促进呼吸及机体运动的平衡，改善患者的运动耐受能力及心肺功能，联合乙酰半胱氨酸可协同性的缓解临床症状，促进病情快速康复，降低急性加重风险。

综上所述，呼吸康复治疗简单易学，不仅有助于提高机体免疫力及运动耐力，短期内可改善患者通气功能，降低急性加重风险，节约患者的治疗成本，长期可改善患者生活质量、提高活动耐力、延长生存时间，对促进AECOPD患者病情康复具有积极意义，尤其适合在基层医院推广。但值得说明的是，AECOPD患者以老年人居多，耐受性较差，具体还需根据个人情况合理制定呼吸康复锻炼项目、时间及强度，确保患者自身安全，已达到良好的康复效果。