石柳 高宇澄 毛进 高旺 张曦文 谢添 范文斌 崔学良 吴旋 李贺 高君义 谢文俊 陈翔溆 钱玉雷 李荥娟 陈辉 芮云峰

随着全球人口老龄化的加剧，由骨质疏松、居家日常生活中跌倒导致的老年人髋部骨折(包括转子间骨折和股骨颈骨折)已经成为常见损伤[1-2]。由于老年患者身体功能下降、基础疾病多，长期卧床保守治疗容易导致坠积性肺炎、深静脉血栓形成和褥疮等并发症，髋部骨折常常导致高费用、高致残率和高病死率[3]。目前的主流观点认为，在患者身体条件允许的情况下，通过多学科协作的围手术期综合管理，尽早手术恢复患者的自主活动能力是老年髋部骨折首选的治疗方案[4-5]。越来越多的临床证据也表明对老年髋部骨折患者于入院48 h内行手术治疗可以显著降低患者病死率[6]。在加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念下，优化老年髋部骨折患者围手术期管理，可以降低老年患者的手术应激和并发症，减少患者的痛苦，缩短住院时间，减少治疗费用，更能够显著降低患者1年内病死率，加速老年髋部骨折患者的康复[7]。然而，在多学科协作诊疗模式下也仅有50%左右的患者能够在48 h内完成围手术期的评估、优化、完善术前准备至完成手术治疗[8]。老年髋部骨折围手术期绿色通道的应用可以显著降低患者术前等待时间，降低术后并发症发生率和围手术期病死率[9-11]。2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)席卷全球。在疫情常态化的情况下，老年髋部骨折患者的治疗面临更加艰难的挑战[12]。 COVID-19疫情防控要求患者接受核酸检测和胸部CT排除COVID-19感染后才能被收入院进行进一步治疗，这无疑延长了术前等待时间。因此，根据我院疫情前的实际情况和COVID-19疫情防控新要求，我们设立了急诊黄色缓冲区和急诊快通道，在ERAS理念指导下优化了老年髋部骨折患者的急诊救治流程。本研究对COVID-19疫情下通过常规急诊救治模式和急诊快通道模式治疗的老年髋部骨折患者在完善检查、术前镇痛、入院等待时间、术前等待时间、住院时间、术后并发症等方面的区别进行回顾性分析与比较，旨在探讨老年髋部骨折急诊快通道的应用效果。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①年龄≥65岁；②1周内初次低能损伤性髋部骨折，包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折；③2020年3月至2021年3月急诊诊疗患者及2021年4月至9月于急诊快通道模式下诊疗患者(同意在急诊完善如血常规、肝功能、电解质、动脉血气分析等检查并自愿配合医生根据需要进行镇痛治疗)。(2)病例排除标准：①多发伤或暴力性骨折；②两处及以上部位骨折，包括双侧髋关节骨折；③多发性骨髓瘤等所致病理性骨折；④既往髋部手术史；⑤病历资料不完善或检查结果缺失。

2.一般临床资料：纳入老年髋部骨折患者197例，包括2020年3月至2021年3月在COVID-19疫情下常规急诊救治流程诊疗患者154例(对照组)和2021年4月至9月在COVID-19疫情下急诊快通道模式诊疗患者43例(快通道组)。两组患者基线资料包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、骨折类型(转子间骨折和股骨颈骨折)、受伤时间和基础疾病种类。快通道组患者年龄高于对照组，差异有统计学意义(P=0.033)，其他资料两组差异无统计学意义(表1)。

表1 对照组和快通道组老年髋部骨折患者基线资料的比较

二、方法

1.常规急诊诊疗模式：就诊患者首先经流行病学初筛排除COVID-19密切接触史。急诊外科医生按照要求做好防护下接诊，予以骨盆前后正位及患侧髋关节正侧位X线检查，由创伤骨科会诊，行入院前COVID-19核酸检测和常规胸部CT平扫，排除COVID-19感染后收入院。在患者入院后予以心电监护，急查血常规、血生化、血纤溶功能、血型、病毒八项和心功能指标，完善髋部CT、双下肢深静脉和心脏彩色多普勒超声检查，对症补液和抗凝治疗，根据患者一般情况结合疼痛评分予以相应镇痛措施，排除手术禁忌后由同一团队完成手术治疗。由老年髋部骨折围手术期综合诊疗组(multidisciplinary team，MDT)对患者进行综合管理(图1)。

2.急诊快通道就诊模式：就诊患者首先经流行病学初筛排除COVID-19密切接触史。预诊台护士筛查后怀疑髋部骨折，急诊外科医生按照要求做好防护下接诊，予以骨盆前后正位及患侧髋关节正侧位X线检查，同时通知创伤骨科医生，医学影像科上传检查图像，确诊髋部骨折后启动老年髋部骨折急诊快通道。将患者转移至急诊黄色缓冲区，予以急查血气分析、血常规、血生化、血纤溶功能、血型、病毒八项和心脏功能指标，完善髋部CT、双下肢深静脉和心脏彩色多普勒超声检查，对症补液和抗凝治疗，根据患者一般情况结合疼痛评分予以相应镇痛措施，行核酸检测和胸部CT检查排除COVID-19感染后收入院。排除手术禁忌后由同一团队完成手术治疗，由MDT对患者进行综合管理(图1)。

图1 对照组和快通道组老年髋部骨折患者就诊流程示意图

3.观察指标：观察并记录两组患者住院等待时间、48 h完成手术百分比、入院疼痛数字评分(nume-rical rating scale，NRS)和镇痛方式、血红蛋白(Hb)值、血气分析结果(低氧血症发生率)、住院时间和术后并发症发生情况。住院等待时间定义为接受第1次X线检查至办入院时间；术前等待时间定义为入院至手术时间；术前低氧血症定义为患者吸入室内空气状态(FiO2=20.9%)下动脉血氧分压<80 mmHg。

结 果

对照组和快通道组老年髋部骨折患者观测指标结果及其比较见表2。

表2 对照组和快通道组老年髋部骨折患者观测指标的比较

对照组患者住院等待时间低于快通道组，差异有统计学意义(P<0.001)；快通道组患者入院Hb值低于对照组，差异有统计学意义(P=0.008)；两组患者入院NRS疼痛评分差异无统计学意义，但快通道组入院后无进一步镇痛措施患者比例较对照组有上升趋势(30.23%比18.18%；P=0.081)，需静脉用药镇痛患者比例较对照组有下降趋势(55.81%比61.04%，P=0.445)。快通道组患者较对照组术前等待时间呈下降趋势[46(25，72)比 54(38，81)，P=0.061]，入院48 h内手术率有上升趋势(51.67%比44.81%，P=0.492)。快通道组总住院时间著低于对照组，差异有统计学意义(P=0.001)，而两组术后住院时间差异无统计学意义。

与对照组相比，快通道组患者术后肺炎、泌尿系感染和谵妄等3种并发症发生率呈下降趋势(4.70%比11.69%，1.95%比4.65%，13.95%比21.43%)，但差异均无统计学意义。

在对老年髋部骨折急诊就诊流程进行优化后，在急诊对患者行血气分析，快通道患者完善血气分析比例达100%，对照组术前完善血气分析的比率仅为4.55%。通过血气分析发现老年髋部骨折患者术前低氧血症发生率为51.2%。

讨 论

随着全球人口老龄化的不断加剧，老年髋部骨折发病人数也逐年升高。据估计，到2025年全球老年髋部骨折的患者将达到260万例，而老年髋部骨折具有高致残率和高病死率的特点，这将给家庭和社会带来沉重的负担[13]。5年前我院已根据国内外对老年髋部骨折患者的先进治疗经验并结合自身实际情况，成立了由骨科、老年病科、麻醉科、重症医学科、医学影像科和输血科等多个科室组成的老年髋部骨折MDT治疗组，使老年髋部骨折患者入院48 h内手术率得到了显著提高，降低了术后并发症发生率和病死率[3]。然而，在COVID-19疫情的影响下，医院必须执行严格的防控措施，老年髋部骨折患者就诊时间较非疫情期间延长，这对患者病情无疑是雪上加霜。因此，基于ERAS理念，我们对COVID-19疫情期间老年髋部骨折患者就诊流程进行了优化，设立了急诊黄色缓冲区，希望在患者等待住院时间内及时发现并处理潜在隐患，减少术前等待时间，降低围手术期风险，使患者得到加速康复并改善其预后。

通过此项回顾性研究发现，实施老年髋部骨折急诊快通道后，患者入院等待时间反而显著高于对照组。经过对既往数据和医院管理政策进行回顾发现，这是由COVID-19疫情防控措施及力度随疫情变化而调整导致。2020年3月至2021年3月，老年髋部骨折患者在接受流行病学初筛后行胸部CT检查和留取核酸样本后可入住科室缓冲病房并接受对症治疗； 2021年4月以后，随着COVID-19疫情防控力度的加大，患者入院须持有48 h内核酸阴性证明和1个月(甚至是7 d)内胸部CT检查结果以排除COVID-19感染后才可入院，而COVID-19核酸检测时间通常需要4～6 h，这导致快通道组患者入院等待时间显著高于对照组。此外，在快通道患者入院时完善了双下肢彩色多普勒超声、心电图和血液学等检查，这也导致在急诊滞留时间加长。在入院等待时间内，在急诊黄区留观患者，完善相关检查，尽早发现可能存在的问题，排除手术禁忌，这符合ERAS理念，可使患者获得加速康复。

目前，老年髋部骨折患者的急诊镇痛甚至是院前镇痛也是急诊科医生和麻醉科医生关注的重点。通过实施急诊快通道，对老年髋部骨折患者进行疼痛评分，予以急诊口服或肌肉注射药物镇痛后，术前无需镇痛的患者比例下降。有研究结果表明，对老年髋部骨折患者院前采用髂筋膜间隙阻滞可显著改善骨折的疼痛程度，降低围手术期谵妄的发生率，改善患者住院期间的生活质量和全身状况[14]。因此，在进一步的急诊快通道优化中，可以根据实际情况和患者疼痛情况对老年髋部骨折患者采取合适的方式进行镇痛，以减轻围手术期疼痛。

快通道老年髋部骨折患者术前等待时间较对照组降低，但差异并无统计学意义，这可能是快通道组样本量较少导致。而快通道组患者的总住院时长显著低于对照组，可能得益于在急诊对患者进行相关检查，早期发现患者潜在问题，尤其是肺部问题，并及时对症治疗，为患者争取了早期手术的机会，降低了术后并发症的发生率，体现了急诊快通道的优势。

急诊快通道组老年髋部骨折患者在急诊均行血气分析及其他血液学检查，而在传统诊治模式中，这类患者只有在患者存在心肺疾病时才进行血气分析检查，并非常规检测。通过急诊血液学检查发现快通道组患者术前Hb水平较对照组显著降低，这可能是由于对快通道组患者在急诊留观时进行静脉补液，而对照组患者未经急诊补液且入院后才急查血细胞分析导致的差异。另外，通过完善血气分析发现老年髋部骨折患者在急诊未吸氧状态下，低氧血症的发生率为51.2%。通过完善血气分析检查使术前低氧血症的诊断率显著提高，急诊及入院后予以对症处理后，快通道组患者发生肺部并发症的比例为4.70%，而对照组这一比例为11.69%。及时发现患者存在术前低氧血症，有助于麻醉方式和围手术期肺部管理方案的合理选择，降低围手术期肺部并发症发生风险。既往研究发现，脑供血不足也是围手术期谵妄发生的高危因素[15]。本研究快通道组患者术后谵妄发生率为13.95%，低于对照组的21.43%，这也是由于通过早期发现老年髋部骨折患者低氧血症等肺部疾病后进行早期干预的结果，符合ERAS理念。

综上所述，在老年髋部骨折患者的急诊救治中依据ERAS理念对诊疗流程进行优化，建立老年髋部骨折急诊快通道，可以实现对患者术前存在的问题早发现和早干预，降低患者总住院时间，促进患者康复。本研究为回顾性研究，样本量较小，证据等级较低，未来将进行进一步的随机对照试验，以期提供更具价值的临床证据。