林增平 钟继平 章宏杰

肱骨近端是老年人骨质疏松性骨折的好发部位，占全身骨折的4%～5%，可导致患侧肩关节活动障碍、疼痛，严重影响患者的生活质量。部分肱骨近端骨折(proximal humerus fracture,PHFs)需手术治疗，肩部的前内侧弧形切口(0RIF)为常用的手术入路[1]，然而该入路创伤大，血运破坏明显，常致旋肱前动脉、头静脉等损伤[2]。微创外科创伤小，是当今发展趋势。微创经皮钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)外侧切口在治疗PHFs方面符合微创外科的理念。PHFs尤其多发于骨质疏松的老年人，PHFs分型较多。目前临床中常见的分型为Neer分型。其中Ⅰ型骨折可以采用保守治疗；而对于Ⅱ、Ⅲ型及Ⅳ型骨折建议手术治疗[3]。既往对PHFs的手术常采取肩部前内侧弧形切口，沿胸大肌及三角肌间隙入路，术中可能伤及头静脉[4]，术中软组织、肌肉剥离明显，出血较多，不利于术后恢复。本研究对于Neer分型中的Ⅱ型骨折及不伴有粉碎及脱位的Ⅲ型骨折采用MIPPO外侧切口获得良好的临床效果。

资料与方法

一、资料

1.病例选择标准：(1)纳入标准：Neer分型的Ⅱ型骨折和不伴有粉碎及脱位的Ⅲ型骨折。(2)排除标准：粉碎及脱位的Ⅲ型骨折、Ⅳ型骨折，术前伴有肩袖损伤。

2.病例来源：2019年1月至2020年9月福建中医药大学附属第二人民医院骨伤科PHFs患者共51例；男15例，女36例；平均年龄73.3(68～85)岁。Neer分型的Ⅱ型骨折42例及不伴有粉碎及脱位的Ⅲ型骨折9例。

二、方法

臂丛阻滞+喉罩全麻或喉罩全麻，51例患者均取健侧卧位。均采用外侧MIPPO切口。术前自肩峰外侧中点沿上臂纵轴划一直线，分别距肩峰下2 cm、5 cm、7 cm做标记。先取患侧肩峰下2 cm向远端纵行切口，长约2.5～3.0 cm。清除血肿及嵌插软组织。通过患肢的牵引、外展、屈曲等协助复位。如复位不满意，近端打入1～2枚克氏针协助撬拨复位，再于肩峰下约7 cm，向远端纵行切开，长约3～5 cm。分离致骨面，直视下复位满意后，紧贴肱骨外侧骨面自近端向远端插入钢板。避免损伤腋神经，近端克氏针临时固定。C型臂X线机透视满意后，分别于近端及远端切口拧入螺钉。再次透视确认骨折复位情况及钢板高度，确保近端的螺钉未进入肩关节腔内。活动肩关节见骨折断端固定牢固，逐层缝合。

结 果

51例患者均采用外侧MIPPO切口顺利完成手术。手术时间平均45.35(40～56) min。术中出血平均50.36(30～65)ml。术后第10～12天拆线。术后半年复查X线片显示，骨折均达临床愈合，肱骨颈干角130～140°，后倾角为20～35°。50例肩关节活动均良好。Neer肩关节功能评分平均90.5(85～92)分。1例术后并发患侧肱骨头坏死，肩关节活动受限；Neer肩关节功能评分70分(图1)。

图1 典型病例 A 肩关节正位X线片显示NeerⅡ型骨折 B肩关节正位X线片NeerⅡ型骨折复查恢复正常 CNeerⅡ型骨折手术切口位置 D肩关节正位X线片显示NeerⅢ型骨折 E肩关节正位X线片NeerⅢ型骨折复查恢复正常 F NeerⅢ型骨折手术切口位置

讨 论

一、PHFs手术适应证

供应肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉。前内侧弧形切口常伤及该动脉，可能致肱骨头缺血性坏死、术后肩关节活动受限、疼痛、术后疗效不佳；严重者需二次翻修手术[5]。恢复正常的肩关节功能是治疗PHFs的重要目标。研究表明，MIPPO对NeerⅡ型或Ⅲ型PHFs的疗效评分较好，而且MIPPO治疗PHFs具有更好的肩关节功能[6]。对于PHFs Neer Ⅱ型或Ⅲ型，采用MIPPO切口手术是一种较好的治疗选择，能够获得更好的肩关节功能[7]。本研究中，Neer Ⅱ型或Ⅲ型的患者，采用MIPPO切口均顺利完成手术。如果肱骨大结节向后下方移位明显，可用爱惜康缝线将其提拉复位后固定于钢板上。对于前内侧的骨折块，术中通过内外旋转上肢，以增加前内侧骨折块的显露，利于术中复位。同时适当外展肩关节，利于骨折复位的维持或打入克氏针临时固定。本研究病例中MIPPO切口手术时间短，术后恢复快，而且术后肩关节功能均获得满意效果。但对于伴有粉碎及脱位的NeerⅢ型骨折，采用MIPPO切口的手术方法疗效不满意。本研究中该病例术后发生肱骨头坏死，因为MIPPO切口对肩关节前内侧的显露不如ORIF。然而，肱骨近端前内侧复位情况直接影响术后肩关节功能，故采用外侧MIPPO切口治疗PHFs时，应严格把握手术适应症及手术技巧。对于骨折移位较明显或怀疑肱骨头血运破坏较严重的Ⅲ型骨折及Ⅳ部分骨折，建议采用ORIF或人工肩关节置换术[8-9]。

二、肱骨近端骨折术后并发症

对PHFs采取MIPPO技术手术时，术者较为担心的是腋神经损伤。Rancan等[10]报道腋神经损伤是发生MIPPO手术方法的危险因素。然而，Koljonen等[11]报道在PHFs接受MIPPO治疗的患者中没有腋神经损伤。腋神经损伤在MIPPO入路中是否更常见仍有争议。Ruchholtz等[12]研究表明，MIPPO组的腋神经损伤可能与三角肌劈开入路的切口延伸至肩峰尖端远端5 cm以上有关。为了防止MIPPO技术对腋神经的损伤，切口不能延伸到肩峰尖端远端5 cm以上，同时远端螺钉放置在钢板的远端3个孔内，使螺钉尽可能远离腋窝神经。Buecking等[13]为了保护三角肌下囊中的腋神经，用食指在皮肤表面追踪路径。Sproul等[14]研究表明，采用MIPPO技术插入钢板时，肩关节处于外展位可以增加腋神经与骨面的距离，以降低腋神经损伤的风险。另一个不多见的并发症是钢板位置过高导致肩峰下撞击，对于完全解剖复位的PHFs，钢板放置的位置不超过大结节高度即可。然而，对于术中未能解剖复位，残留外翻移位的，钢板到大结节顶部的高度要低于预期位置。而对于内翻移位的，钢板到大结节顶部的高度可以稍高于预期位置，同时使用定位螺钉固定，术后可以减少肩峰下间隙下的撞击的发生率[9]。本研究中MIPPO切口入路近端为距肩峰5 cm以内，远端距肩峰7 cm以上，中间2 cm未切开。此区域深面为腋神经走形，同时，自近端向远端插入钢板时，紧贴肱骨外侧皮质。适当肩关节外展，且术前均认真做好上述标记。对中间2 cm腋神经走行的区域严格予以保护。因此本研究51例中，术后均未出现腋神经损伤。同时本研究中，在置入肱骨头颈部螺钉时，肩关节处于中立位，多角度的透视，确保螺钉的长度及钢板的高度合适，因此术后并没有出现螺钉进入肩关节或钢板位置过高引起肩峰下撞击。然而这样增加了术中的透视次数，与既往的研究结果MIPPO技术会增加术中的透视次数相符合[15]。

总之，MIPPO技术在PHFs治疗中具有恢复快、康复快、肩部功能好等优点，缺点是暴露于放射物较多及腋神经损伤风险。对于骨折断端内侧复位情况的显露不如前内侧弧形切口。骨折断端内侧复位越好，越有利于术后肱骨头内倾角和后倾角的维持，术后肩关节及上肢功能越好。因此术前应仔细判断损伤机制及骨折远近端移位的方向，术中多角度的透视，以达满意的复位效果，从而获得良好的临床疗效。