冯巍 王金辉 余贤斌 罗鹏

作者单位： 100035 北京积水潭医院创伤骨科(冯巍为进修医生，现单位为保定市第一中医院骨科；余贤斌、罗鹏为进修医生，现单位为温州医科大学附属第二医院创伤骨科)

患者男，63岁，汉族，工人。因行走致双侧足跟疼痛伴双足活动受限6 h于2021年2月1日于北京积水潭医院就诊。现病史：患者6 h前行走及上楼时突感双侧足跟剧烈疼痛伴踮脚无力，当时神志清楚，无头晕头痛、恶心呕吐、呼吸困难和胸闷胸痛，无法继续上楼，遂被搀扶回家，经短暂休息后上述症状仍不缓解，由家人送医。彩色多普勒超声检查结果提示右足跟腱连续性中断，断端回缩增厚，远端断端位于跟骨结节上5.3 cm，远端断端与近端断端交错；左足跟腱连续性中断，断端回缩增厚，远端断端位于跟骨结节上4.8 cm，断端间距0.8 cm。予以临时石膏制动等处理，结合病史及体格检查结果，拟以“双侧跟腱断裂”诊断收入院。既往史：3周前因双侧足跟后方疼痛于当地医院接受双侧跟腱小针刀手术，每周1次(受伤当日上午曾接受治疗1次)，具体手术方式不详，术后未进行卧床休息，直接从事重体力劳动。2型糖尿病史1年，平日自行口服二甲双胍片，自诉血糖控制可。吸烟史40余年，平均约每天20支，饮酒史40余年，平均约100 ml/d。婚育史、家族史无特殊。专科体格检查：患者坐轮椅入院，双侧跟腱处皮肤可见数个细小针眼，直径约2 mm，无渗血渗液，无皮肤发红，未见明显瘀斑，双侧跟腱止点上3 cm处肉眼可见凹陷(图1)，局部肿胀不明显，压痛(+)，可触及明显凹陷空虚感，患者双侧踝关节主动跖屈受限，凹陷处纵向长度约2 cm，Thompsons试验(+)，双足趾端血运、感觉、活动正常。初步诊断：跟腱断裂(双侧)，跟腱炎(双侧)，2型糖尿病。治疗：行双侧跟腱探查修复术。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。麻醉成功后患者取仰卧位，常规消毒铺单，使用止血带。左侧取后方入路，行“Z”形切开皮肤、皮下，显露跟腱断端，发现跟骨结节近端约4 cm处跟腱完全断裂，大部分断端可见纵向劈裂平整(图2)，少部分马尾状撕裂，探查未见脓性物，断端以大量盐水冲洗，清创后以AO辛迪思高强线将跟腱断端编织缝合，仔细修复腱周组织。复查Thompsons试验(-)，松止血带，止血，冲洗伤口，逐层缝合。右侧触摸跟腱断裂处，取3 cm横行切口，切开腱膜，发现跟骨结节以近约5 cm处跟腱完全断裂，大部分断端可见纵向劈裂且平整(图3)，少部分马尾状撕裂，予以血管钳钳夹跟腱近段，置入微创跟腱修复器，以2个过线孔分别经皮穿入2根AO辛迪斯高强线，回抽跟腱修复器将高强线拉出至切口处，同样以血管钳钳夹跟腱远端，置入微创跟腱修复器，以2个过线孔分别经皮穿入2根AO辛迪斯高强线，回抽跟腱修复器将高强线拉出至切口处，远近端高强线分别打结收紧，修复腱周组织，复查Thompsons试验(-)，松止血带，止血，冲洗伤口，逐层缝合(图4)。清点纱布器械无误。无菌敷料包扎，短腿石膏跖屈位外固定保护。术毕患者安返病房。术后处理： 1周后更换为跟腱靴，3周后开始逐步负重，在康复医生指导下行双下肢功能锻炼。术后6周，复查彩色多普勒超声提示双足跟腱回声连续性存在，予拆除跟腱靴并继续在康复医生指导下行患肢功能锻炼。术后4个月患者双足屈伸功能完全恢复。

图1 术前外观，双侧跟腱止点上3 cm处肉眼可见凹陷 A 左侧 B 右侧 图2 术中见左侧跟腱大部分断端纵向劈裂，平整 图3 术中见右侧跟腱大部分断端纵向劈裂，平整 图4 双侧术后即刻外观

讨论跟腱断裂是常见的运动损伤，随着近年来全民健身的迅速普及，越来越受到骨科及运动医学科医生的重视。跟腱是人体最强壮的肌腱，但应力大，是最常发生破裂的部位之一。近年来跟腱断裂发病率逐年上升[1-3]。跟腱断裂好发于30～46岁，男女发病比例为2.9∶～5.7∶[4]。在Soroceanu等[5]2012年报道的荟萃分析研究中，826例急性跟腱断裂患者受伤时平均年龄为39.8岁。跟腱断裂具有双峰年龄分布特征：25～40岁为第1个高峰，60岁以上为第2个高峰[6-7]。运动中的高能量损伤是第1个发病高峰年龄段患者的主要病因；而在第2个发病高峰年龄段患者中更多见的是低能量损伤，如退行性跟腱自发断裂或慢性跟腱病断裂。跟腱炎本质上是一种失败的愈合反应，伴有肌腱细胞的随意增殖、肌腱细胞异常、胶原纤维断裂以及随后的非胶原基质增加[1，8]。相关研究结果表明，跟腱炎患者中约有4.0%随后发生跟腱破裂[9]。对跟腱炎的治疗常建议患者休息，减少受伤部位的活动，其他治疗方法还包括冷冻和超声治疗等。对慢性跟腱炎患者多采用偏心肌肉训练方法，同时通过将脚跟抬高改变脚和脚踝的生物力学状态缓解脚跟疼痛[10]。

随着祖国医学的不断发展，针刀技术在跟腱炎的治疗中得到了广泛应用。双侧跟腱断裂患者少见，针刀治疗跟腱炎术后出现跟腱断裂更是极为罕见。绝大多数跟腱断裂患者是由高能量损伤、自发性退变或慢性跟腱病所致。本例患者经术中探查可见双侧跟腱断端齐整，非大多数患者的马尾样断端，结合病史推测为锐器伤的可能性。患者在每次接受针刀手术后均未遵医嘱平卧休息，减少下地活动，而是直接从事重体力劳动，也可能是双侧跟腱断裂的诱发因素。

由于患者有跟腱炎病史，同时考虑到跟腱断裂形态和是否存在感染等因素，术中先对左侧行常规开放切口，探查跟腱及其周围组织，以便对跟腱损伤情况做出全面判断。探查发现跟腱断端齐整，未见分泌物，且无明显短缩，故予以跟腱编织缝合。基于左侧情况，决定对右侧行小切口微创跟腱吻合手术。从后期随访情况看，双侧跟腱均获得良好疗效。