何宗儒 张文辉 刘 杰 郭士方 王艳艳

作者单位： 730000 兰州,甘肃省人民医院脊柱外科

患者 女,16岁,藏族牧民。主因腰部、左下肢疼痛伴活动受限15 d入院。患者入院前1个月因咳嗽、咳痰高烧入住甘肃省兰州市肺科医院确诊为肺奴卡菌感染，给予服磺胺类药物及静滴三代头孢治疗4周。住院期间因腰痛经检查后诊断为：腰3椎体病理性骨折。后转入本院进一步治疗。入院体格检查：体温36.8℃；腰椎生理曲度存在；腰椎第3棘突及棘突旁压痛、叩痛阳性；腰部因疼痛活动受限；左下肢髋、膝关节因疼痛呈屈髋屈膝状态；双下肢皮肤感觉正常。实验室检查：白细胞计数 9.5.0×109/L；中性粒细胞87%，淋巴细胞 14.6%；C-反应蛋白28.1；红细胞沉降率(ESR)53 mm/h。患者入院后行胸部CT可见双肺呈网状较高密度影，双肺见絮状、团絮状及斑片状高密度影(图1)，右肺见多发空洞影及支气管影。腰椎MRI可见腰3椎体高信号、腰椎第3椎体病理性压缩骨折、左侧腰椎第3椎体旁腰大肌脓肿(图2)。腰椎MRI结果汇报后在超声科行超声引导性下腰大肌脓肿穿刺引流术。引流液行细菌学培养结果示巴西奴卡菌感染。抗酸染色结果显示：未找到抗酸杆菌。结核杆菌PCR结果显示正常。由于巴西奴卡菌传染性较强且患者肺部及脊柱均发病，经科室讨论后给予治疗方案为：口服磺胺类药物、阿米卡星及静滴三代头孢联合用药。1周后，患者体温 36.8℃，实验室检查：白细胞计数8.7×109/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞 14.6%；C-反应蛋白11.1； ESR 20 mm/h；腰大肌脓肿穿刺引流夜已持续3 d未引出。给予抗感染治疗10 d后在全麻下行腰椎第3椎体病理性骨折前路病灶清除、钦网融合器植人内固定手术治疗[1]。术后患者腰部疼痛局部症状明显改善，双下肢活动正常，切口愈合良好(图3)。术后患者钦网及内固定位置良好(图4)。术后患者病理结果：镜下可见少许类上皮细胞、组织细胞及疑似干络样坏死。术后10 d患者血常规及感染各项指标正常后出院。出院后继续服用复方新诺明半年，服用期间注意严密测肝、肾功能(图5)。

图1 胸部CT示 肺部出现多发空洞及实变或结节，弥漫性结节灶 图2 腰椎MRI示：腰3椎体病理性骨折，周围可见脓液及肉芽组织 图3 患者术后切口愈合良好 图4 术后第2天X线片显示内固定位置良好 图5 术后6个月X线片显示内固定位置、植骨融合良好

讨论奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少见的急性、亚急性或慢性感染性化脓性疾病。奴卡菌病临床为少见病，以肺奴卡菌病感染临床最为常见；其中巴西奴卡菌感染临床极为罕见[ 2-3]。本病是由奴卡菌引起的感染性疾病，革兰染色阳性,无芽胞,无鞭毛，菌体呈多向的分枝菌丝，广泛分布于土壤、 水、空气、草丛和腐烂的植物中，多为腐生菌，主要由呼吸道或创侵人入机体,引起化脓性感染[4]。本病例中患者来自甘肃甘南藏族自治州家族中世代以草原放牧为主。患者发病与奴卡菌的流行病学史相符。奴卡菌病中对人体有致病性的主要有星形奴卡菌和巴西奴卡菌。国内以星形奴卡菌最常见。巴西奴卡菌少见，但巴西奴卡菌致病力强[5]，可引起暴发流行。巴西奴卡菌病70%～75%奴卡菌病的初发部位是肺。早期症状不明显，往往被原发疾病的症状所掩盖，可以无任何症状或仅有肺部症状，有时也可经血源播散而成为系统性感染。细菌增殖期时出现感染中毒症状。呼吸道症状开始有干咳，以后有粘液脓性痰和血痰。如有空洞形成，可有大咯血[6]。经血行播散，引起相应部位的症状和体征，常见为脑脓肿，脊柱传播较少见。血液检查可发现中性粒细胞升高，红细胞沉降率增快。胸部X线片显示肺部有浸润影。病变进展可有空洞形成和肺脓肿；也可见粟粒样病变。肺门淋巴结常肿大，但极少钙化。肺奴卡菌 CT 表现为易出现空洞的肺部实变或结节，其特异性并不高[7]。病变延及胸膜可致胸腔积液,临床上与普通肺炎、肺结核、肺曲霉菌感染、肺癌、肺脓肿很难鉴别[8]。奴卡菌广泛存在于土壤和家畜中[9]。通常在机体抵抗力降低时，吸入孢子引起肺部亚急性或慢性化脓性病灶。亦可引起血行播散，侵入脑、肾等其他脏器，可致心内膜炎、心肌和心包炎。肝、脾、肾上腺、胃肠、淋巴结、肋骨、椎骨、骨盆和关节常可受累；而胰腺、甲状腺、眼、耳、脊椎、垂体及膀胱较少受累。 病理变化是化脓性炎症，可形成许多大小不一的脓肿。其周围可见革兰阳性球杆菌或分枝状菌丝。有时见到肉芽肿样病变。慢性病灶有进行性纤维化。可累及胸膜引起脓胸，形成窦道。也可侵犯脊椎，引起压缩性、溶骨性变化。 由于奴卡菌进入体内的主要通道是呼吸道,因此怀疑奴卡菌感染的患者通常采取痰液、肺泡灌洗液或肺组织活检标本。肺外部位感染时可同时采集组织标本、血标本脑脊液等。标本采集以后要及时进行送检。确诊需行多次细菌培养明确诊断。本病例患者由肺部感染经血液转移至腰椎，导致脊柱合并感染，具备巴西奴卡菌感染的致病条件。患者其临床表现、反复多次细菌培养结果符合巴西奴卡菌特点。该患者巴西奴卡菌感染的诊断明确。在治疗方面，磺胺类药物是治的首选药物[10]。阿米卡星、碳青霉烯类、三代头泡菌素药物可作为重度感染患者的联合用药或替代治疗。耐 SMZ-TMP 的星形奴卡氏菌 , 使联合治疗及寻找有效的替代制剂成为必要。本病例由于巴西奴卡菌传染性较强且患者肺部及脊柱均发病给予口服磺胺类药物、阿米卡星及静滴三代头孢联合用药2周后给予手术病灶清除治疗，术后患者切口愈合良好。患者腰部及双下肢活动良好。密切随访术后6个月X线片结果植骨融合良好。18个月患者肺部及脊柱再无发病，患者治疗效果显著。因此对肺部巴西奴卡菌感染患者临床医生因警惕细菌随血液传播至脊柱引起化脓性脊柱炎。临床医师应该加强对本病的认识，对临床怀疑此病的患者应早期取恰当的病原学标本多次送检，并及时与检验科医师联系，进行针对性的培养，提高检出率，争取早诊断、早治疗，降低患者的致残率和病死率。