马翔宇 刘兵 元红 韩宁 马泽方 周大鹏

股骨转子间骨折是老年人最为常见的下肢骨折，约占髋部骨折的50%[1]。随着中国社会老龄化的不断加剧，股骨转子间骨折的发病率逐年增加[2]。老年人健康状况差，骨质愈合能力弱，保守治疗导致老年患者长期卧床，易引发褥疮和深静脉血栓等多种并发症。微创内固定手术是老年股骨转子间骨折的首选治疗方案。而对老年患者而言，麻醉和手术风险及术后并发症发生率很高。有研究结果表明，老年股骨转子间骨折患者1年内的病死率高达11%～33%[3-4]。因此，更优的围手术期快速康复方案是治疗的必然选择[5]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是近年新兴的一种围手术期管理理念，主要是以循证医学为依据，应用多模式医疗手段改良围手术期管理流程，以减少患者生理和心理的应激反应，促进患者康复[6]。ERAS理念已在国际上应用于普通外科和妇产科等外科手术领域，并获得令人较为满意的临床效果。中国的ERAS研究和应用尚处于起步阶段，尚缺乏针对特定病种和手术的ERAS临床路径具体指导意见。针对老年人群常见的股骨转子间骨折，目前尚无公认的ERAS方案[7]。InterTan内固定是手术治疗股骨转子间骨折的首选方法，具有微创、骨折端易加压、出血量少、时间短和易操作的特点，符合ERAS原则。本研究将ERAS理念和措施应用于InterTan治疗老年股骨转子间骨折的全流程中，并与传统治疗方式进行比较，旨在探讨ERAS措施在围手术期应用的优势。现报告如下。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①患者年龄>70岁；②有明确外伤史，X线或CT检查提示为新鲜股骨转子间骨折；③仅使用InterTan进行微创髓内固定；④患者签署了知情同意书。(2)病例排除标准：①合并开放骨折或由肿瘤、感染、结核等引起的病理性骨折；②合并先天性髋关节发育不良或股骨头坏死等髋关节疾病；③合并其他部位骨折或全身多发伤；④本次骨折前已行内固定或置换等髋关节手术；⑤不能配合进行随访或病历资料不全。

2.一般临床资料：选取2017年1月至2020年12月中国人民解放军北部战区总医院治疗的老年股骨转子间骨折患者作为研究对象，进行回顾性研究。依据上述病例纳入与排除标准，共入组患者238例。其中男112例，女126例，平均年龄为(78.8±12.5)(70～98)岁。其中左侧123例，右侧115例。根据围手术期是否行ERAS管理将患者分为ERAS组与非ERAS组。ERAS组包括患者122例，男55例，女67例，年龄(79.7±14.0)(71～98)岁；非ERAS组包括患者116例，男57例，女59例，年龄(76.2±11.3)(70～92)岁。两组患者的一般资料差异均无统计学意义(均P> 0.05)。本研究获得医院内伦理委员会批准。

二、方法

1.术前措施：(1)入院宣教与评估：对ERAS组患者，借助阅读手册等宣教方式向患者及其家属介绍围手术期ERAS流程的相关知识，包括手术方案、预期效果、治疗费用、手术风险及术后可能出现的并发症。发放心理调查量表，对患者紧张及焦虑程度进行评估和心理疏导，必要时请精神心理科医生进行干预。对患者营养状况进行评估，由营养科医生为营养不良患者制定营养支持方案。对非ERAS组患者，入院后告知患者常规注意事项，术前告知手术方式、手术风险以及预防和处理措施。患者术前常规签署手术知情同意书。(2)术前用药：对ERAS组患者进行术前疼痛教育，采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行量化。VAS值<3分，给予物理治疗和心理支持；VAS值=4～6分，给予口服或静脉使用非甾体类抗炎药；VAS值>7分，加用自控镇痛泵或行神经阻滞。对于术前情绪高度紧张患者，给予使用短效抗抑郁药。对血容量不足患者给予皮下注射促红细胞生成素及静脉使用铁剂，对血红蛋白低于80 g/L患者给予静脉输血。在非ERAS组，对要求止痛患者给予静脉使用非甾体类抗炎药，对血容量过低者给予输血。对所有患者均给予低分子肝素进行抗凝治疗，视肢体肿胀情况及肾功能情况酌情给予消肿药物。(3)手术时机及饮食指导：对ERAS组患者，尽可能在48 h内进行手术；对心肺功能需要调整的患者，请专科会诊给予对症治疗后尽早行手术治疗。术前8 h禁食，术前2 h服用质量浓度为0.1 g/mL的葡萄糖溶液250 mL。对非ERAS组患者手术时机不做要求，于3～7 d完成；术前按常规12 h禁食，8 h禁水。

2.术中措施：(1)麻醉及术中控制：对ERAS组患者选择全身麻醉或硬膜外麻醉联合超声引导下股神经阻滞。全身麻醉选择起效快、不良反应少且半衰期短的麻醉药如瑞芬太尼和七氟烷等。术中合理使用加热设备维持体温并进行体温监测。在血流动力学监测下进行控制性补液，合理使用血管活性药物以维持最佳心脏指数。切皮前30 min常规给予氨甲环酸。对非ERAS组患者采取全身麻醉或硬膜外麻醉；术中注意为患者保暖，但对室温及患者体温不做常规监测；术中补液量不给予特殊控制。(2)手术：全部患者采用相同的手术方法。麻醉满意后，患者平卧于牵引床上，外展外旋患肢后进行适度牵引下的内收及内旋。采用“C”型臂X线机透视确认复位良好后，于患肢股骨大转子上方约3 cm处行2 cm纵行切口，依照InterTan操作流程，于大转子顶点稍偏内侧处进针并扩髓，随后插入合适长短和直径的主钉。近端依次拧入拉力螺钉和加压螺钉进行骨折块间加压，最后进行远端静力螺钉锁定。透视确认位置满意后逐层缝合，紧密缝合深筋膜，常规美容缝合皮肤，不留置引流管。记录手术时间，即开始切皮至缝皮结束的时间区间。

3.术后处理：(1)镇痛：对ERAS组患者，麻醉消退前即开始予以自控镇痛泵持续镇痛，并在此基础上联合非甾体类抗炎药进行按时、多模式阶梯化疼痛管理。对非ERAS组患者，术后采用按需镇痛模式，需要时给予非甾体类抗炎药镇痛。(2)饮食：对ERAS组患者实行硬膜外麻醉后4 h少量进水、6 h后少量进食，全身麻醉清醒后2 h少量进水、4～6 h后少量进食。术后第1天流质饮食，第2天为普食。针对老年人消化功能较弱的特点，常规给予通便助排药物。对非ERAS组实行术后6 h后进水，后进流质饮食，后逐渐过渡到普食。(3)功能锻炼：ERAS组患者于术后当日在医生指导下在床上进行上肢及健侧下肢主动锻炼，进行患肢踝泵锻炼及股四头肌收缩练习；术后12 h使用静脉压力泵预防下肢深静脉血栓形成，同时嘱家属进行患侧下肢轻柔按摩；术后1～2 d床上练习坐起并进行患髋被动及主动屈伸活动，开展扩胸等肺功能锻炼；术后3～5 d在医生指导下使用助行器或扶双拐下地进行不负重行走锻炼，而后逐步增加负重。非ERAS组患者术后在医生指导下常规锻炼，自愿活动，无特殊康复指导。

4.出院标准：ERAS组患者术后体温和常规实验室检查指标无明显异常，伤口愈合佳(无明显渗出和感染征象)，X线检查提示手术效果满意，不存在需要住院处理的并发症和(或)合并症等，给予出院。非ERAS组患者根据临床医生的判断及患者意愿给予出院，无严格标准。

5.观察指标：记录两组患者的术中各项指标，包括手术时间、术中出血量和输血情况；记录术后各项指标，包括术后首次进食时间、首次下床活动时间、术后恶心呕吐、腹胀及腹泻等消化道并发症的发生情况；记录术后24 h、48 h、1周的VAS评分；记录术后并发症发生情况，包括压疮、下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染；记录总住院时长和住院费用；记录骨折愈合及髋关节功能，包括骨折愈合时间(定义为髋关节正侧位X线可见至少3层骨皮质的桥接骨痂完全连结骨折间隙)，术后1周、1个月和3个月的髋关节功能Harris评分。

结 果

一、两组患者手术情况

全部患者获得(12.5±5.8)(6～18)个月随访。两组患者的手术时间和术中出血量差异均无统计学意义(均P>0.05)；ERAS组输血率显著低于非ERAS组(P=0.013)。见表1。

表1 ERAS组与非ERAS组患者手术情况的比较

二、两组患者术后短期恢复情况

ERAS组患者术后首次进食时间、首次下床活动时间及除腹泻外的术后消化道并发症发生率均低于非ERAS组(均P<0.05)，术后24 h、48 h及1周的VAS评分均显著低于非ERAS组(均P<0.01)。见表2。

表2 ERAS组与非ERAS组患者术后短期恢复情况的比较

三、两组患者术后长期情况

ERAS组总并发症发生率低于非ERAS组(P=0.032)，但压疮、下肢静脉血栓、肺部感染和泌尿系感染各项并发症发生率与非ERAS组的差异均无统计学意义(均P>0.05)；ERAS组总住院时间及住院费用均低于非ERAS组(均P<0.001)。见表3。

表3 ERAS组与非ERAS组患者术后长期情况的比较

四、两组患者术后骨折愈合情况及患肢功能

ERAS组术后骨折愈合时间显著低于非ERAS组(P=0.007)；术后1周至3个月，两组患者髋关节Harris评分均有所提高；术后1周和1个月ERAS组Harris评分均显著高于非ERAS组(均P<0.001)；术后3个月ERAS组Harris评分仍高于非ERAS组，差异有统计学意义(P=0.040)。见表4。

表4 ERAS组与非ERAS组患者术后骨折愈合与患肢功能的比较

讨 论

股骨转子间骨折是最常发生于老年人群的下肢骨折，目前多采取手术治疗以达到尽早活动，避免卧床并发症的目的。InterTan作为目前临床上最为可靠的股骨近端髓内固定器械，对逆转子骨折以及合并外侧壁缺损、骨折分离移位严重和重度骨质疏松等的复杂股骨转子间骨折均有良好的疗效[8]。除手术器械和医生技术水平外，患者的康复速度及术后功能好坏与其围手术期的应激程度也密切相关[9]。围手术期应激包括免疫抑制、氧自由基蓄积和高凝状态等。这些生理改变直接导致人体器官功能异常，易导致老年骨折患者发生一系列的术后并发症，严重影响患者的骨折愈合和功能康复。因此，如何减少患者围手术期应激，寻找一种能够促进患者快速康复的诊疗模式至关重要。

作为一种围手术期的多模式优化方案，ERAS 理念由丹麦外科医生Kehlet首次提出。ERAS是一种以循证医学及多学科协调为基础，促进患者术后快速康复的管理模式[10]。其核心是：采取各种已证实有效的临床措施，减少应激刺激、降低并发症发生率，达到快速康复[11]。近年越来越多的学者将ERAS措施应用于骨科手术患者，然而现有研究多集中于人工关节置换这一较成熟的手术模式[12]。2016年中国相关领域学者发表了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》。股骨转子间骨折这一疾病在老年人群中高发，治疗上应尽早手术，使患者进行早期康复锻炼，适用ERAS理念[13]。目前关于ERAS在老年股骨转子间骨折中应用的相关文献较少，且缺乏一致性ERAS流程规范及系统评价[14]。通过本研究发现，ERAS管理流程下的老年股骨转子间骨折术后患者胃肠道功能恢复快、下床活动早、疼痛缓解快、并发症少，显著缩短了住院时间并减少了住院费用。同时，ERAS理念的应用能够加速股骨转子间骨折的愈合，显著改善最终的髋关节功能。

ERAS 管理流程涵盖术前准备、术中处理和术后康复等全部环节，需各学科及医患、医护人员相互配合[15]。本研究针对ERAS组老年股骨转子间骨折患者的焦虑和恐惧进行入院宣教和评估，采用心理调查量表对焦虑程度进行量化，对焦虑和恐惧评分较高的患者，请精神心理医生给予主动心理调节和干预能够在很大程度上调节患者的心理和生理功能。此外，针对老年患者体质弱、易出现营养不良的特点，ERAS组患者术前由营养科医生进行营养状况评估并制定支持方案。有研究结果表明，改善患者营养状态，提高血清白蛋白水平至正常范围，可以显著降低术后并发症的发生风险[13]。在全面评估术前风险并有效治疗基础疾病的基础上，合理禁食水，给予术前2 h饮糖水的营养支持，有助于减少应激，维持患者内环境稳态。老年股骨转子间骨折患者卧床后生理功能下降快，在治疗中尽可能缩短术前准备时间，早期进行手术，有利于患者身体功能恢复并可减少并发症的发生。

除积极的术前准备外，ERAS流程的另一个重要方面是疼痛管理和麻醉优化[16]。目前疼痛已被列为第5 大生命体征，有效镇痛在治疗过程中极为重要。本研究对ERAS组患者在入院后即采用VAS评分进行疼痛评估并加以治疗，术中加用股神经阻滞，术后采用定时、多模式阶梯化疼痛管理。与非ERAS组相比，ERAS组患者术后48 h内的疼痛得到有效控制。本研究对患者应用氨甲环酸减少术中出血，同时术中在置入内固定物后紧密缝合深筋膜，常规不留置引流管，美容缝合皮肤，减少拔管和拆线对患者的刺激，有利于患者早期功能锻炼。

在应用术前ERAS管理流程的基础上，术后使患者加强对康复训练的认知，为患者制定合适的康复计划。术后当日即指导患者进行健侧主动锻炼，术后1～2 d坐起，3～5 d进行行走锻炼。术后早期活动可促进患者胃肠功能的改善，从而进一步促进早期功能锻炼。InterTan内固定作为新一代股骨近端髓内钉，能提供相对稳定的梯形结构，确保患者在功能锻炼及负重过程中不发生股骨颈旋转[17]。早期对骨折端提供一定强度的应力刺激能够促进骨折愈合，因而应用ERAS管理措施能够提高股骨转子间骨折的愈合速度，同时促进髋关节功能的最终改善。

综上，本研究遵循“术前-术中-术后”流程，制定了ERAS临床路径计划， 对ERAS流程在老年股骨转子间骨折治疗中的优势进行了评估。ERAS管理措施的应用可使患者疼痛得到有效缓解，减少围手术期并发症，利于患者进行术后早期功能锻炼和髋关节功能的恢复，极大地改善了患者的生活质量。然而，本研究也存在不足之处：针对ERAS流程的细节研究尚不深入，为回顾性研究。未来我们将致力于相关主题的系统性前瞻性研究，更好地为临床服务。