胡杨 俞云 吴焕童 程勇 覃筱燕 黎勇航 陈广阳郑广恩 郭华贵 王明亮 黎雪松

严重精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍[1]。这类疾病具有高患病率、高复发率、高致残率特点，发病时易出现自伤自杀、肇事肇祸等危害行为[2]。2011年我国卫生部启动严重精神障碍管理治疗项目，要求全国各省、市、自治区将严重精神障碍患者登记在册，规范治疗，定期随访，评估病情及危害行为风险[3]。阿里地区位于西藏自治区西部，平均海拔高度在4500 m以上，居民包括藏、汉、蒙、回、维等27个民族，藏族人口占94%（农牧区多为纯藏族），目前该地区尚未设立精神卫生机构，相关工作相对滞后[4-6]。为推动阿里地区严重精神障碍管理治疗工作开展，2017年7月至2019年8月，广东省佛山市第三人民医院和中央民族大学组织专家团队，先后2次赴阿里地区进行严重精神障碍排查和随访，现将调查情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 第六次人口普查资料[4]显示，阿里地区总人口95465人，男49802人，女45663人。由阿里地区所辖7个县的卫生行政部门组织359个乡镇卫生院和社区卫生服务中心，在辖区内对知情人开展严重精神障碍患者线索调查，初筛出317例6类严重精神障碍的疑似患者。

1.2 研究方法

1.2.1 团队组成与前期准备 研究团队人员构成：精神科医生5人（其中主任医师2人，主治医师3人），神经生物学研究教授1人，讲师1人，硕士研究生2人，公卫医师1人，还有阿里卫生健康局派出的翻译和其他后勤服务人员若干人。团队成员先集中培训，内容包括了解民俗禁忌，熟悉调查流程和量表使用，对照规范进行实际案例的操作训练，一致性检验Kappa值0.68～0.82。

1.2.2 诊断与评估 将全区各县前期已筛出的317例疑似患者（由其监护人陪同）招募至居住所在县医院进行访谈和诊断。精神科医生对疑似患者进行结构化访谈（交谈时间不少于30 min）和体格检查，参照 《国际疾病与相关健康问题统计分类》（ICD-10）中精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的诊断标准进行确诊。收集确诊患者的性别、年龄、文化程度、居住环境、职业、症状特点等特征，并对照《精神障碍危险性评估标准》[3]进行危险性评估。危险性评估标准[3]：0级，无符合以下1～5级中的任何行为；1级，口头威胁、喊叫，但没有打砸行为；2级，打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级，明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级，持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自杀）；5级，持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。

1.3 统计学方法 该地区人口资料来源于国家统计局网站第六次人口普查资料[4]。用SPSS 24.0进行统计分析。分别计算确诊的6类严重精神障碍患病率，以‰描述，并采用检验进行比较。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般情况 初筛报告疑似患者317例，均为藏族，在确诊前因病死亡2例，经复核排除疑似8例，缺席访谈16例，实到受检291例。排除非严重精神障碍69例，确诊严重精神障碍患者222例，占疑似患者70.03%，患病率为2.33‰。其中，男118例 （占确诊患者53.31%），患病率2.37‰；女104例（占确诊患者46.69%），患病率为2.28‰。男女比例为1.13∶1，患病率性别差异有统计学意义（=18.08，P＜0.01）。 见表 1。

2.2 病种分布 严重精神障碍按患病率高低依次为精神发育迟滞伴发精神障碍、精神分裂症、癫痫所致精神障碍和双相障碍，未发现分裂情感性精神障碍和偏执性精神病病例。见表1。

表1 阿里地区严重精神障碍性别分布及患病率

2.3 年龄分布 患者年龄4～79岁，平均 （33.35±16.94）岁。以青壮年组（＞17岁且≤45岁）最多，共116例，占确诊患者52.25%；其次为儿童少年组（≤17岁）49例，占确诊患者22.07%；中年组（＞45岁且≤59岁）41例，占确诊患者18.46%；老年组（≥60岁）16例，占确诊患者7.20%。

2.4 文化程度 患者中，未接受过正规学校教育的文盲和小学未毕业的半文盲191例 （占确诊患者79.25%）。小学10例（占确诊患者4.15%），初中2例（占确诊患者0.83%）。

2.5 确诊病例区域分布 222例确诊患者分布在阿里地区所辖7个县，海拔高度较高的3个县患病率分列前3位，共167例患者（占确诊患者75.23%），而海拔相对较低的普兰县与札达县患病率分列最后2位。各县患病率差异有统计学意义（=56.40，P＜0.01）。 见表 2。

表2 阿里地区严重精神障碍确诊患者各县分布情况

2.6 危险性评估 危险性评估在2级及2级以下为179例，占确诊患者80.63%；3级以上43例，占确诊患者19.37%；未发现严重自残、自杀行为及暴力倾向的5级病例，无被虐待或关锁及失踪病例。见表3。

表3 阿里地区严重精神障碍患者危险性评估

3 讨论

阿里地区严重精神障碍患病率为2.33‰，高于有关西藏自治区其他地区的同类研究报告（1.08‰～1.83‰）[7-9]，以及甘肃甘南藏族自治州（1.93‰）[10]，低于我国平原地区（4.32‰）调查结果[11]。不同海拔高度地区患病率呈现明显差异，海拔4500 m以下地区患病率（1.04‰～1.36‰）略低于前述的西藏其他地区报告[7-9]，4500 m以上地区患病率（5.86‰）低于湖南省（10.10‰）[12]，与广东省湛江市、江门市及梅州市相近[13]。精神发育迟滞伴发精神障碍患病率最高（1.39‰），其次为精神分裂症，双相障碍仅有2例，未发现分裂情感性障碍及偏执性精神病，其病种表现形式与西藏自治区山南市及林周县报告相近[7-8]，但有别于全国其它地区（精神分裂症占比最高）[11-12]。

严重精神障碍的病因及发病机制尚不非常明确，但普遍遵循“生物-社会-心理”发生和发展模式，表现形式多样并有跨文化差异[15]。有研究发现，世居高原的藏民族具有独特的内皮PAS域蛋白 1 （endothelial PAS domain protein 1，EPAS1）和egl-9家族缺氧诱导因子1（egl-9 family hypoxiainducible factor 1，EGLN1）变异基因，亦称“低氧适应基因”，具有调控血红蛋白浓度来适应高原低氧环境的作用[16]。而EGLN1基因多态性与大脑默认网络及视觉皮层形态学适应性改变相关[17]。平原居民急性暴露或长期居住在4000 m以上海拔地区，认知功能就会受到缺氧的不利影响[18-19]，祖居高原的藏族居民因为存在EPAS1和EGLN1，其认知功能可免受低氧环境影响[15]，但海拔高度在4500 m以上时“低氧适应基因”保护作用就会失效[20]。提示高海拔藏族人群发生严重精神障碍可能存在不同的生物学机制，患病率及表现形式与其他地区的差异可能与“低氧适应基因”有关。另外，ICD-10诊断系统是否适用于藏族人群，还需进一步从临床精神病学和社会行为特征等方面进行跨文化分析。

严重精神障碍系慢性难治性疾病，因病致残率较高，在我国疾病总负担中排名首位[21]。在平原地区，精神分裂症患病率最高，是造成精神残疾的重要原因[22]。本研究及既往研究[7-9]均显示，精神发育迟滞伴发精神障碍患病率最高，男性患病率高于女性，文盲或低学历青壮年（17～45岁）较多，与北京某区调查结果一致[23]。精神发育迟滞伴发精神障碍有一定的生物遗传性，多为自幼起病，既存在不同程度的智能低下又伴有其它形式的精神异常，如未经特殊学校教育和系统治疗易导致精神残疾“低龄化”，给社会和家庭带来沉重的疾病负担。因此，应将该疾病列为高海拔地区严重精神障碍防治工作的重点。

严重精神障碍病发时，因受精神病性症状影响，容易发生伤人、毁物、纵火和自杀等危害行为，其中，精神分裂症高风险行为发生率约为20%[24]。本研究中严重精神障碍危害行为发生风险较低（2级以下占80.63%），亦未发现受虐待或被遗弃现象。刘善明等[9]报告拉萨市、日喀则地区等地区5年自杀死亡为零，犯罪率也较低。说明这些地区藏族人群暴力危害行为发生率较低，这可能与藏族人群信仰藏传佛教，长期受 “宽容仁慈和非暴力”佛教文化影响有关[25]。

综上所述，阿里地区严重精神障碍患病率及表现形式有一定特异性，建议建立精神疾病防治体系，普及精神卫生服务，将精神发育迟滞伴发精神障碍作为管理工作重点。本研究存在不足之处：由于语言沟通障碍，病史采集依靠翻译，不能获得一手资料，诊断准确性可能受影响；未能深入各农牧区了解患者的生活背景；对未能到现场确诊的疑似患者未追踪原因；未对家族史进行深入调查。