张晓希，洪文学，王晓颖，张明星，李东云，冯黎睿，韩智云，纪泽云，冮顺奎

1.云南省玉溪市人民医院中医科，云南 玉溪 653100；2.河北省秦皇岛市燕山大学电气工程学院，河北 秦皇岛 066004；3.云南省昆明市中医医院治未病科，云南 昆明 650500

糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一组由多疾病引起的以胰岛素分泌和（或）作用缺陷导致慢性高血糖为特征的代谢性疾病。现已成为危害人民健康的慢病[1-2]。因此，不断完善糖尿病的诊断及治疗尤为重要。

舌诊简便、无痛、无创是中医四诊的重要内容。《辨舌指南》云：“舌者，心之外候也。是以望舌可测其脏腑、经络、寒热、虚实也。”“苔乃胃之明征，人之有病与否，但观苔色如何，即知其大略”。脏腑、经络的盛衰虚实可以通过舌质、舌苔、舌形等客观地反映出来，由此以判断疾病的程度、转归及预后，指导临床辨证施治。但舌诊缺乏统一的量化标准，许多舌诊经验和资料难以完整保存，图像处理技术可使舌象诊断客观化、标准化、定量化。该研究选择2019年7—10月昆明市官渡区吴井社区卫生服务中心老年2型T2DM患者300例为研究对象，采用舌面脉信息采集体质辨识系统分析患者舌象，观察老年T2DM舌象特征。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择昆明市官渡区吴井社区卫生服务中心老年2型T2DM患者300例为研究对象，其中女性162例，男性138例；平均年龄为73.8岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。该研究经昆明市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

参照中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》进行T2DM诊断；参照《糖尿病中医防治指南（2011版）》进行证候分类，分为痰（湿）热互结证、热盛伤津证、气阴两虚、肝肾阴虚及阴阳两虚五个证型。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：辖区内符合T2DM诊断标准者；年龄65~80岁者；知情同意并签署知情同意书者。

排除标准：1型糖尿病、LADA及其他类型糖尿病患者；舌肿瘤、舌畸形及其他张口、伸舌困难患者；染舌、染苔者；患有其他严重心脑血管疾病、肿瘤、多脏器功能衰竭者；中、重度贫血者；有精神障碍，难以配合该次信息采集者。

1.4 方法

运用上海道生舌面脉信息采集体质辨识系统（型号：DS01-A）采集患者舌象。采集时患者取坐位，将下颌放于采集仪所设的下颌固定装置上并面向镜头。下达舌象采集指令，遵照设备倒计时指令，目视前方，张口将舌伸出口外，舌体放松自然舒张，舌面展开呈扁平型，舌尖自然下垂，拍摄的3 s内患者保持不动，同时进行舌象采集。

舌象采集结束后对舌象进行分割，在舌面取A、B、C 3点获取L、a、b值，以3点所获得的L、a、b值的平均值作为舌色的分析数据，并运用Lab颜色色彩模型立方体进行舌色分析，最终获取舌色、舌苔、舌形特征的相关信息。

1.5 统计方法

在Excel表格中严格按照纳入及排除标准录入相关舌象信息，经规范处理后运用燕山大学的数据挖掘技术，形成属性偏序结构图，进行知识分析及发现。

2 结果

2.1 老年T2DM患者舌象总特征分析

300例中包含了20种舌象特征，见图1。图形第1层包含a7,a15,a9,a174个属性，分别为苔白、胖舌、苔黄白相间、舌胖瘦适中。由图可知，苔白所涵盖的是o1~o275号病案，共275例，占总病案300例的91.7%；胖舌在第1层中所涵盖的是o276~o294号病案，共19例，占总病案数的6.3%；苔黄白相间涵盖o295~o299号病案，共5例，占总病案数的1.7%；舌胖瘦适中仅包含o300号病案，占比为0.3%。以此类推，可分析各层包含属性情况。

第1层对应的主要舌象特征为：{a7,a15,a9,a17}={苔白，胖舌，苔黄白相间，舌胖瘦适中}；

第2层对应的主要舌象特征为：{a11,a12,a15,a9,a18,a3,a14,a1}={苔薄，苔厚，胖舌，苔黄白相兼，齿痕舌，舌暗红，苔腻，舌淡红}；

第3层对应的主要舌象特征为：{a18,a1,a3,a17,a15,a16,a14,a2，a11,a12,a10}={齿痕舌，舌淡红，舌暗红，舌胖瘦适中，舌胖，瘦舌，苔腻，舌红，苔薄，苔厚，苔无}。

苔白常与苔薄（a11）、苔腻（a14）、齿痕舌（a18）、胖舌（a15）、裂纹舌（a20）、舌淡红（a1）、舌暗红（a3）合并出现。故该研究所采集的300例老年糖尿病患者舌色以淡红或暗红为主，舌形多为齿痕舌、胖舌、裂纹舌，苔色多薄白，苔质多腻。见图1。

图1 300例老年糖尿病患者舌象属性偏序结构图

2.2 痰（湿）热互结证舌象特征

第1层对应的主要舌象特征为：{a7,a11,a18,a17}={苔白，苔薄，齿痕舌}；

第2层对应的主要舌象特征为：{a1,a18,a17,a15}={苔薄，齿痕舌，舌胖瘦适中，胖舌}；

第3层对应的主要舌象特征为：{a18,a15,a3,a17，a1}={齿痕舌，胖舌，舌暗红，舌胖瘦适中，舌淡红}。

苔白与苔薄（a11）、齿痕舌（a18）、胖舌（a15）、舌暗红（a3）、苔腻（a14）常合并出现。故其常见舌象为舌暗红，齿痕舌或胖舌，苔薄白或腻。见图2。

图2 痰（湿）热互结证属性偏序结构图

2.3 热盛伤津证舌象特征

第1层对应的主要舌象特征为：{a11,a7,a15}={苔薄，苔白，胖舌}；

第2层对应的主要舌象特征为：{a7,a18,a15,a2，a1}={苔薄，齿痕舌，胖舌，舌红，舌淡红}；

第3层对应的主要舌象特征为：{a18,a15,a1,a12，a9}={齿痕舌，胖舌，舌淡红，苔厚，苔黄白相兼}。

苔薄与苔白（a7）、齿痕舌（a18）、胖舌（a15）、舌淡红（a1）、舌暗红（a3）常合并出现。故其常见舌象为舌淡红或暗红，齿痕舌或胖舌，苔薄白。见图3。

图3 热盛伤津证属性偏序结构图

2.4 气阴两虚证舌象特征

第1层对应的主要舌象特征为：{a7,a18}={苔白，齿痕舌}；

第2层对应的主要舌象特征为：{a11,a18,a20,a3，a1}={苔薄，齿痕舌，裂纹舌，舌暗红，舌淡红}。

苔白与苔薄（a11）、齿痕舌（a18）、胖舌（a15）、舌淡红（a1）、舌暗红（a3）、裂纹舌（a20）常合并出现。故其常见舌象为舌淡红或暗红，齿痕舌或胖舌、裂纹舌，苔薄白。见图4。

图4 气阴两虚证属性偏序结构图

2.5 肝肾阴虚证舌象特征

第1层对应的主要舌象特征为：{a11,a7，a18}={苔薄，苔白，齿痕舌}；

第2层对应的主要舌象特征为：{a7,a18,a1,a18，a15}={苔白，齿痕舌，舌淡红，齿痕舌，胖舌}。

苔薄与苔白（a7）、齿痕舌（a18）、胖舌（a15）、舌体胖瘦适中（a17）、舌淡红（a1）、舌暗红（a3）常合并出现。故其常见舌象为舌淡红或暗红，齿痕舌、胖舌或舌体胖瘦适中，苔薄白。见图5。

图5 肝肾阴虚证属性偏序结构图

2.6 阴阳两虚证舌象特征

第1层对应的主要舌象特征为：{a7,a11，a15}={苔白，苔薄，胖舌}；

第2层对应的主要舌象特征为：{a11,a15,a1,a3}={苔薄，胖舌，舌淡红，舌暗红}。

苔白与苔薄（a11）、苔腻（a14）、胖舌（a15）、齿痕舌（a18）、裂纹舌（a20）、舌淡红（a1）常合并出现。故其常见舌象为舌淡红，胖舌或齿痕舌、裂纹舌，苔薄白或腻。见图6。

图6 阴阳两虚证属性偏序结构图

3 讨论

糖尿病属祖国医学“消渴”范畴，该病机为阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，二者互为因果。其病变脏腑主要在肺、胃（脾）、肾。该研究结果显示的300例老年T2DM患者舌色以淡红或暗红为主，舌边多齿痕，舌形多胖大或为裂纹舌，苔色多薄白，苔质多腻。

该研究结果显示，老年糖尿病患者整体舌色以淡红或暗红为主，苔薄白，舌体胖大或齿痕。老年T2DM患者“久病及肾，久病则虚，……虚者肾虚也。……五脏六腑之虚，经络阴阳之虚，气血津液之虚，机体官窍之虚，四肢百骸之虚，百虚皆以脏腑之虚为要，脏腑之虚则以肾虚为本”。该病虽以阴虚为本，但阴阳互根，阴损及阳，则致阴阳两虚，多见肾阳虚或脾阳虚之证，故从舌象上看热象不显，以淡红舌居多。此外，消渴起病之初阴虚内热，耗伤津液，使血行不畅，瘀阻血脉；“久病则虚，久病则瘀。……脏腑、阴阳、经络、气血之虚衰，皆可致瘀”。故见舌色暗红。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。可见，糖尿病患者脂肪代谢紊乱、肥胖都与脾胃功能有着密切的关系。长期饮食不节，损伤脾胃，脾虚则健运失司，水液代谢失常，湿邪内蕴，故见舌体胖大、舌边齿痕、苔厚腻。裂纹舌主阴血亏虚，与该病基本病机相符。

综上所述，老年T2DM患者肾气亏耗，多虚多瘀，虽有脾胃热盛或阴虚之症，但阴损及阳，无论何证型，多见舌淡红或暗红之象，同时兼见脾虚湿邪内蕴。提示在T2DM患者的临床治疗中应在辨证施治的基础上兼顾脾肾，根据舌象变化辅以活血化瘀之品。