王欢欢，刘丹，郭继东，王磊，张强，奴尔巴哈提·黑沙，韩艺辉，王喜萍，张博，袁晋青，高立建

与股动脉入路相比，经桡动脉入路（TRA）行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）更有利[1]。其优势包括减少与入路部位相关的并发症，提高患者早期行走的舒适度，并降低ST 段抬高型心肌梗死患者的死亡率。因此，最新的欧洲心脏病学会（ESC）指南建议将其作为冠状动脉造影和PCI的标准方法[2]。最近有研究提出由远端桡动脉入路（dTRA），有望进一步减少出血并发症的发生率并提高患者舒适度[3]。但是，桡骨远端的尺寸较小，远端桡动脉管腔直径偏小,穿刺难度大，目前我国有关经由dTRA 行PCI 的研究较少。因此，本研究旨在探讨在中国人群中经由dTRA 行冠状动脉造影和PCI 的疗效以及安全性。

1 资料与方法

研究对象：连续纳入自2020 年1 月至6 月于石河子市人民医院心内科行经鼻烟壶区dTRA 行冠状动脉造影和PCI 的患者120 例。

穿刺及止血方法：术前触摸患者鼻烟壶区，选择鼻烟壶区远端桡动脉搏动较为明显的部位行远端桡动脉穿刺。“解剖学鼻烟壶区”是指拇长展肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、桡骨茎突围成的三角形的一个凹陷区，在鼻烟壶区可触摸远端桡动脉搏动。术中嘱患者首先把拇指握于掌心内，暴露穿刺部位（图1A），使鼻烟壶区变平坦，有助于触摸到动脉搏动，利于穿刺。置管成功后（图1B），拔除鞘管，应用纱布垫片以及弹力绷带加压包扎（图1C），护士在2 h 后检查压迫部位是否止血，如果未发现出血或血肿，则适当松解弹力绷带，4～6 h 后解除加压包扎。 若穿刺部位出血或轻度血肿肿胀时，再保持按压30～60 min。

图1 穿刺及止血方法

血管超声检查：患者在术前、术后3 天和术后1 个月行桡动脉和远端桡动脉血管超声检查，评估患者的桡动脉和远端桡动脉的血流、管腔直径和管腔面积，观察桡动脉和远端桡动脉的闭塞率。

统计学方法：统计分析采用SPSS 22.0 统计软件进行。计量资料描述为均数±标准差（±s），应用配对t检验；计数资料以比例（%）表示。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 120 例患者的基线资料（表1）

表1 120 例患者的基线资料[例(%)]

120 例患者中，82 例（68.3%）为男性,平均年龄为 （63.7±10.9）岁，所有患者术前均口服阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物，其中21 例（17.5%）患者应用比伐卢定抗凝。

2.2 介入治疗结果

介入治疗资料（表2）：在120 例患者中，117 例患者行右侧dTRA，1 例行左侧dTRA，2 例患者行双侧dTRA；其中因穿刺失败（5 例）及导丝上行困难（7 例）而改为桡动脉穿刺的患者共12 例，108 例患者成功经dTRA 行冠状动脉造影和PCI；远端桡动脉穿刺成功率为95.8%（115/120），置管成功率为90%（108/120）。对导丝上行困难考虑与血管走行及早期经验不足有关，根据血管走行对穿刺导丝塑形（图2）进行改进，提高穿刺成功率，上述由5 位熟练完成经桡动脉造影及介入治疗的术者进行操作。

表2 120 例患者介入治疗资料[例（%）]

图2 根据血管走行对穿刺导丝塑形

经由dTRA 的介入治疗资料（表3）：在108 例成功dTRA 置管的患者中，105 例患者行右侧dTRA，1例行左侧dTRA，2 例患者行双侧dTRA，穿刺部位（包括左侧或右侧）的选择由操作者自行决定。平均穿刺次数为（1.4±0.6）次，平均穿刺时间为（1.58±1.10）min（表2），40 例（37.0%，40/108）行PCI。所有经由dTRA 行PCI 的患者均应用6 F 鞘管完成操作，平均PCI 时间为（17.44±35.67）min（表3）。

表3 108 例患者经由dTRA 的介入治疗资料[例（%）]

2.3 经由dTRA 介入治疗出血并发症情况

在108 例患者中，术后仅有1 例71 岁男性老年患者穿刺部位少量出血，该患者经由右侧dTRA 穿刺，应用6 F 鞘管，介入术中应用比伐卢定抗凝，于右冠状动脉置入两枚支架，延长加压2 h 后无继续出血，顺利撤除绷带。其余患者均无穿刺部位出血，亦无皮下血肿、手指麻木等并发症。

2.4 经由dTRA 介入治疗前后血管超声结果（表4）

在108 例患者中，有61 例患者在术前、术后3 d及术后1 个月行桡动脉以及远端桡动脉血管超声检查，均由同一位医师完成。血管管腔直径以及面积变化见表4。所有患者未发现有远端桡动脉闭塞发生，仅1 例患者发生桡动脉闭塞，桡动脉闭塞发生率为1.6%（1/61）。该患者为70 岁女性，术前血管超声检测桡动脉管腔面积2.31 mm2,经右侧dTRA 应用6 F TERUMO 鞘管行PCI，于冠状动脉左回旋支置入支架1 枚，术后3 d 该患者桡动脉管腔面积2.61 mm2,术后1 个月血管超声提示右侧桡动脉闭塞，远端桡动脉管腔面积2.09 mm2，考虑应用的鞘管较长，且患者血管偏细，鞘管经过桡动脉时可能对局部组织造成损伤所致。

表4 61 例患者经由dTRA 介入治疗前后血管超声结果（±s）

表4 61 例患者经由dTRA 介入治疗前后血管超声结果（±s）

注：dTRA: 远端桡动脉入路

时间 桡动脉管腔直径（mm） 远端桡动脉管腔直径（mm） P 值术前 2.88±0.45 2.50±0.39 ＜0.001术后3 d 2.92±0.41 2.63±0.37 ＜0.001术后1 个月 2.77±0.46 2.38±0.45 ＜0.001时间 桡动脉管腔面积（mm2） 远端桡动脉管腔面积（mm2） P 值术前 6.78±2.52 5.05±1.61 0.008术后3 d 7.02±2.14 5.77±1.87 0.003术后1 个月 6.29±2.08 4.58±2.24 ＜0.001

3 讨论

本研究为单中心、观察性研究，旨在分析中国人群中，经由dTRA 行冠状动脉造影和PCI 的安全性以及疗效分析。结果显示, dTRA 具有较高的成功率，行冠状动脉造影及PCI 安全、有效，术后止血时间缩短，出血相关并发症较少，桡动脉闭塞率低。

TRA 途径仍是目前PCI 的首选途径,但是存在桡动脉闭塞、桡神经损伤、桡动脉痉挛、血肿后穿刺困难等缺点。近年，国内外小规模开展了一种新的介入路径——dTRA，这是从人的大拇指根部附近的桡动脉分支血管穿刺的介入技术，也叫鼻烟壶穿刺[4]。该途径具有定位方便,能更好地保证近端桡动脉开放,术后易止血,可以作为近端桡动脉闭塞逆行再通的入路,对近端桡动脉损伤少[5-6]。本研究中，经由dTRA 穿刺后仅1 例患者术后少量出血，且无皮下血肿等并发症发生，出血相关并发症发生率极低。

常规桡动脉穿刺中未解决的问题之一是桡动脉闭塞。据报道，急性桡动脉闭塞的发生率在1%～10%[7-8]。此外，连续使用同一桡动脉在第二次穿刺插管失败率分别为3.5%（男性）和7.9%（女性）[9]。 而dTRA 技术可以保持前臂桡动脉的完整性，并保留它以备将来插管之用。在dTRA 中，穿刺点位于向近端供应浅掌弓的分支和向远端的短骨膜动脉之间。因此，即使在穿刺部位闭塞后，也可以保持通过浅手掌弓的顺流，这降低了前臂桡动脉中逆行血栓形成的风险[3]。Kaledin 等[10]对656 例发生前臂桡动脉闭塞患者进行分析，经由dTRA 途径发生桡动脉闭塞率为1.5%。在本研究中，仅1 例患者发生桡动脉闭塞，发生率为1.6%，与国外报道相似，并且无患者发生远端桡动脉闭塞，这可能得益于“鼻烟壶区”的解剖结构。鼻烟壶区是一个由两个腱（长伸肌和短伸肌）束缚的中空空间，远端桡动脉较浅，底面平台压迫，轻轻压迫即可止血。同时，行左侧dTRA，患者可将左手放置于腹部，患者和临床医师的舒适度都可以得到改善，术后即便未拆除包扎，也不影响患者右手的正常活动。

但是，远端桡动脉管腔直径偏小,穿刺难度大，学习曲线长，不利于使用大型号（7 F 以上）的导管手术，但随着国产薄壁鞘（6.5 F 鞘可容纳7 F 指引导管）的出现，使远端桡动脉完成闭塞病变、左主干分叉病变、旋磨、反转成角分叉病变介入治疗均成为可能。本研究术前、术后患者血管超声提示，远端桡动脉较前臂桡动脉血管管径更细，管腔面积更小，因此，对于动脉搏动欠佳者，可以在血管超声引导下穿刺[4]，本研究中后期应用血管超声评估dTRA 直径，可以明显提高穿刺和置管成功率，这样可以避免多次穿刺尝试，提高穿刺成功率，以降低血肿的形成以及桡动脉闭塞的风险。

局限性：本研究存在以下局限性，（1）本研究为单中心观察性研究，且样本量较小；（2）缺少常规桡动脉穿刺组进行对照分析；（3）随访时间较短。由于缺乏大规模临床研究,鼻烟壶区dTRA 行冠状动脉造影和PCI 目前还处于尝试阶段而非常规技术,与常规桡动脉穿刺相比，仍有待进一步大规模临床研究验证其优劣。

总之，远端桡动脉穿刺具有较高的成功率，行冠状动脉造影和PCI 安全、有效，术后出血相关并发症发生率低，桡动脉闭塞发生率低。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突