杨明 郝应禄 梁梅 陈鸿云

患者女性，75岁，因心悸、胸闷3年入院。4个月前食管超声检查提示左心耳血栓，其后规律服用华法林，每周监测凝血常规，维持国际标准化比率在2.5～3.5之间，最高时曾达4.86。服用华法林4个月后复查食管超声，左心耳血栓未溶解。既往有高血压病史。卒中风险评分(CHADS2-VASC评分)5分，出血风险评分(HAS-BLED 评分)3 分。心电图示心房颤动。超声心动图示双心房扩大，轻度二、三尖瓣返流、主动脉瓣返流，左室射血分数正常。

全身麻醉下，穿刺双侧股动脉，置入长导丝以及指引导管至双侧颈内动脉，于双侧颈内动脉分别放置栓塞保护器(Embolic Protection Device，SpiderFXTM)，经口放置食管超声，再次超声确认左心耳血栓位于左心耳尖部(图1A、B)，测量左心耳锚定区(landing zone)直径约为20 mm。穿刺右股静脉，食管超声下指导房间隔穿刺，并在超声监测下将长导丝及Swartz长鞘送至左上肺静脉，退出长导丝，交换加硬导丝，沿加硬导丝送入10F左心耳封堵专用鞘管，撤除加硬导丝及鞘管内芯，并将10F鞘管缓慢撤出左上肺静脉，并逆时钟方向旋转鞘管，超声下监测使之指向左心耳，并位于左心耳口外。选择LAmbre 24-30封堵器(先健科技)，将封堵器固定盘推送至心耳口外呈半打开状态(图1C)，共同向心耳口部推送鞘管及封堵器输送杆，并在左心耳内完全释放封堵器固定盘，固定封堵器输送杆，缓慢回撤10F专用鞘管，于心耳口外释放封堵器封堵盘，牵拉试验确认封堵器位置固定，左心耳造影检查证实封堵器完全堵塞左心耳口部，食管超声再次证实封堵器完全堵塞左心耳，无残余分流，未影响毗邻的二尖瓣及左上肺静脉(图1D)，释放封堵器。本例患者左心耳封堵器一次释放成功。最后将双侧颈内动脉放置的栓塞保护器回撤至指引导管内，并撤出体外，检查保护器滤网内未见血栓(图2)。

图2 撤出栓塞保护器，滤网内未见血栓

患者术后清醒拔除气管插管后送回病房监护24 h，术后6 h皮下注射一次低分子肝素，其后改用利伐沙班抗凝。术后2天复查胸部CT 未见心包积液，术后第5天出院。维持利伐沙班抗凝45天后改为阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板[1]。术后3个月复查食管超声左心耳封堵器位置固定，无残余分流，封堵器表面未见异常回声。

讨论目前指南仍然把左心耳血栓列为左心耳封堵术的手术禁忌症[1]，但临床工作中，有一部分存在左心耳血栓的患者，即便规范服用抗凝药，血栓依然无法溶解，或者存在抗凝高风险或抗凝禁忌证，无法长期服用抗凝药。尽管手术切除左心耳可以作为一种治疗选择，但是由于并发症发生率较高以及缺乏随机数据，大多数仅将其用于接受心脏直视手术的心房颤动患者[2]。通过手术方法的调整，基于导管的左心耳封堵术对于一部分存在左心耳血栓的患者提供了有希望的治疗方法。

按照常规左心耳封堵手术操作程序[1]，需要将猪尾导管送入左心耳内进行造影，在我们本例患者的操作中，尽管没有使用猪尾导管，但封堵器释放的过程中仍然有可能触碰到血栓并导致血栓脱落，因此，在病例的选择中，尽量选择血栓位于左心耳尖部的患者，若血栓位于左心耳口部或填满整个左心耳，血栓脱落风险极大，应该避免进行左房内介入操作。就卒中风险而言，目前有证据表明，新鲜的血栓可能是栓塞的来源[3]，已经机化的陈旧血栓因附着、位置较稳固，手术操作导致血栓脱落的风险可能较小。在存在左心耳血栓这样的病例手术操作中，应采用“无接触”式的手术操作策略，即在左心耳封堵器打开之前，无论是导丝、鞘管还是猪尾导管，都尽量不要进入左心耳。可通过三维CT 或者超声测量心耳大小，手术操作中在心耳口外就将封堵器部分推送至鞘管外，使之呈半开状，打开幅度小于心耳开口，后逐渐向心耳推送，在心耳内预设位置完全打开封堵器，这样可以减少血栓脱落的风险。在封堵器选择上，尺寸应略偏大。此类患者在封堵器释放时应尽量一次释放成功，若反复回收调整则可能造成血栓脱落，若选择封堵器尺寸偏小，则可能因牵拉试验时因封堵器位置不固定，更换封堵器而导致血栓脱落。

是否术中在颈内动脉放置栓塞保护器，目前来说没有明确指南或专家共识可参考，在国外的文献报道中，大部分类似的病例没有使用栓塞保护器[4]。需要指出的是，目前可选择的栓塞保护器均以防止脑栓塞为主要目的，若术中血栓不慎脱落，栓子进入体循环，仍可能导致肾动脉、肠系膜动脉、下肢动脉栓塞而产生各种严重后果。因此，术前与患方的沟通尤为重要，需要对手术可能产生的各种风险进行充分告知，并提供患者除外手术的替代治疗方案。此类手术开展前，患者最好经过规范抗凝、血栓仍不能溶解，或者存在长期抗凝禁忌证，或不愿长期服用抗凝药，应让患者在充分知晓手术利弊的情况下，再进行手术，以避免若出现并发症时产生不必要的纠纷。