张明伟 刘国龙 王珺 李德才

患者男性，64岁，因发作性胸痛16年，加重11天入院。患者16年前因不稳定型心绞痛行冠状动脉介入治疗，前降支植入两枚支架，11天前因急性心肌梗死就诊，冠状动脉造影示：前降支支架内再狭窄90%，回旋支近段及右冠状动脉第一转折处次全闭塞，入院拟行冠状动脉旁路移植术(CABG)，术前心电图见图1。患者麻醉后置入主动脉球囊反搏(IABP)，行非体外循环下CABG，手术时间3 h 15 min。术后14 h脱离呼吸机，术后17 h撤除IABP。

图1 术前心电图

患者术后32 h由窦性心律转为心房颤动(简称房颤)，静脉给予胺碘酮150 mg负荷量及1 mg/min维持量，6 h后改为0.5 mg/min，患者心律转为房颤与心房扑动(简称房扑)交替，术后41 h 持续为房扑心律(图2)，心室率约150次/分，血压120/70 mm Hg左右，继续应用胺碘酮，并给予口服美托洛尔25 mg控制心室率无效，患者心悸明显，术后49 h停用胺碘酮，间隔20 min后尝试尼非卡兰转复。应用尼非卡兰0.3 mg/kg负荷，5 min负荷量静脉注射完毕时患者转为窦性心率(图3)，复律过程中可见开始为规则的房扑2∶1下传(前3 min)，转复前2 min房扑变为2∶1和3∶1交替下传，直至转复为窦性心律。继续应用尼非卡兰0.4 mg·kg－1·h－1维持，患者未再发作房扑。

图2 CABG 术后41 h发生的持续性房扑

图3 房扑转复窦性心律的心电图

讨论尼非卡兰是一种新型Ⅲ类抗心律失常药物，主要阻断快速延迟整流钾电流(I kr)，有效延长心房和心室肌细胞动作电位时程和有效不应期，是一种广谱抗心律失常药物[1－2]。本例患者处于CABG 术后早期，由窦性心律转为房颤，后转为房扑，快速心律失常增加心肌耗氧，引起患者心悸、焦虑，甚至可造成血流动力学不稳定，应积极转复，给予胺碘酮效果不佳，房扑持续8 h后改用尼非卡兰，负荷量静注5 min成功转复。Morita等[3]纳入了31例房扑患者，研究尼非卡兰转复房扑的疗效，结果表明尼非卡兰60 min内转复房扑的有效率达77.4%，转复时间2～30 min，平均转复时间13.1 min。本例患者应用尼非卡兰前已使用胺碘酮、美托洛尔两种抗心律失常药物，最终房扑转复可能一定程度存在上述两种药物的参与，但尼非卡兰在其中起了关键作用。

应用尼非卡兰时需监测QTc间期，超过0.6 s时尖端扭转型室性心动过速(TdP)风险显著增加，该病例应用尼非卡兰期间QTc间期最长为0.569 s，未发生TdP。综上所述，在监测QTc间期的前提下，尼非卡兰是一种安全快速有效转复房扑的抗心律失常药物。