李颖 向晋涛

常规心电图诊断Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞，还是窦性心律不齐，有时非常困难，笔者遇1例窦房传导阻滞既有Ⅱ度Ⅰ型，又有Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞的患者有其特征性心电散点图图形，结合其逆向出的片段心电图明确其诊断，报道如下。

患者女性，62岁，因胸闷就诊，为排除心动过缓引起的症状，遂行24 h动态心电图检查，采用深圳博英医疗仪器有限公司生产的动态心电图记录仪记录24 h动态心电图。24 h总心搏数为110 358次，最快心率117次/分，最慢心率48次/分，平均心率78次/分。24 h时间RR 间期(t-RR)散点图如图1所示，在主导(节律)曲线的基础之上5处出现4层的分布现象。24 h的Lorenz-RR 散点图如图2(左图)所示，呈有规律的多分布，散点密集，为便于分析不同散点区块的心电图性质，笔者选择一处(如图1 t-RR 散点图“刷灰”部分07：36～08：51)，生成相应时间段的Lorenz-RR 散点图如图2(右图)所示。对边界比较清晰的散点图团块进行圆圈标序，逆向出对应的心电图，如图3所示。根据其暗蓝色竖条右边的长RR 间期与整体节律特性的数学关系，心脏节律诊断：窦性心律；Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞；Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞；交界性逸搏心律。

图1 患者的24 h t-RR 散点图

图2 患者的24 h整体Lorenz-RR 散点图(左)和选定的(图1“刷灰”部分)t-RR 散点图对应的Lorenz-RR 散点图(右)

图3 从图2(中)相应的顺号团块中逆向出的片段心电图

讨论2020年，向晋涛等[1]报道了1 例高度窦房传导阻滞的病例，主要表现为2∶1、3∶2、4∶3阻滞(即2∶1、3∶1、4∶1传导)，其长RR 间期与基础窦性心律RR 间期呈倍数关系，为典型Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞，其t-RR 散点图和Lorenz-RR 散点图有其特征性表现。本例其散点图形与之相似，但有两个散点图团块没有倍数关系，其RR 间期小于2倍，大于1倍的窦性心律RR 间期，根据散点图的吸引子理论“物以类聚”[2－3]，应该为特定的心律失常引起，参照现有心电图的诊断标准，笔者将其诊断为Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞(有两种程度)，而非窦性心律不齐。

笔者对本例12导联心电图进行了全面观察(限于篇幅，本例只选取了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联)，发现长RR 间期后出现的P波形态有时在Ⅱ、Ⅲ导联发生了变化(其他导联均未发生变化)，推测可能与心房当时的压力或者窦性激动的传出口变化或房间传导径路[4]发生变化相关，而非异位的激动引起。

心电散点图将心电的波形(RR 间期)数据化，形成“图形语言”，图形的分布反映了心脏节律的整体特性，从整体特性上把握节律的性质，可靠性大大增加，再结合已有的心电和电生理知识，就能发现新的心电现象和明确诊断。心电散点图的临床应用，发现了窦房结功能的一些新的现象[5－6]，从而解释和明晰以往疑惑的问题，如本例不借助于散点图，则很难诊断Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞。