李兴杰 王彦梅

在本科存档[常规心电图(ECG)网络系统＋平板运动试验系统＋Holter分析系统]的265 289例(束支传导阻滞、分支传导阻滞、房性早搏)ECG 资料中，查找到13例间歇性左前分支传导阻滞(LAFB)者(男性7例、女6例；年龄43～84岁；临床诊断：冠心病10例、高血压病3例)，现将其临床及ECG 资料分析、报道如下。

1 临床及ECG 资料

例1，男，43 岁。因疑似冠心病行平板运动试验检查。图1系检查时记录。图1 ECG 分析：运动前(A)：窦性心律(简称窦律)，频率93次/分；PR 间期0.20 s，QRS波时限0.06 s，QRS电轴正常、ST-T 未见异常，血压(BP)137/80 mm-Hg。应用Bruce方案，运动到2 min 48 s时出现胸闷、痛时即终止运动，BP40/20 mm Hg；此时，窦性心率142 次/分。图B～G 分别系运动后2、4、6、8、10、12 min记录。图B呈现一过性LAFB，电轴－46°；图C、D：Ⅰ、aVL、V2～V6导联ST进行性上抬，最高达0.30 m V；T 振幅增高。Ⅱ、Ⅲ、a VF、V1导联ST 下移最多达0.60 m V；T 倒置。图E～G：QRSST-T 呈巨“R”型，且出现多形性室性心动过速。

图1 例1平板运动试验检查记录

遂急症收入ICU，行体外膜肺氧合治疗，建立体外循环，并在超声引导下，进行经皮冠状动脉介入术：冠状动脉呈左优势型，左主干(LM)末端次全闭塞，可见血栓影。左前降支(LAD)开口次全闭塞，左回旋支(LCX)开口次全闭塞，右冠状动脉(RCA)未见明显异常。于LM 植入支架一枚。入院时、入院后4日、6 日，肌钙蛋白分别为：25μg/L、＞80 ng/ml、23μg/L。

住院期间曾数次出现心跳骤停，予以心肺复苏、心外按压、电除颤等抢救，于入院11日后，患者死于心源性休克及多脏器功能衰竭。

ECG 诊断：①活动平板运动试验阳性；②急性前侧壁心肌梗死(MI)；③间歇性LAFB；④多形性室性心动过速。

例2，男，73岁。临床诊断：冠心病。图2 ECG 分析：图A 系胸痛发作时记录。窦律，RR 间期0.62 s，频率97 次/分，PR 间期0.16 s，QRS波时限0.08 s；根据QRS波形态，全部心搏分为2种：①正常形态(R2～8、10)；ST：Ⅰ、a VL、V2～V6斜升型上抬0.15～0.30 m V，Ⅱ、Ⅲ、a VF 下移0.05 m V；T：Ⅰ、a VL、V2～V6高尖。②LAFB型(R1、9、11、12)：电轴－73°。第②种心搏T 波振幅在Ⅱ、Ⅲ、a VF、V1～V6较第①种心搏高尖，I振幅略低，a VL 倒置。图B 系胸痛半小时后记录。LAFB型心搏消失；ST-T 恢复正常。

图2 例2 ECG

ECG 诊断：①窦律；②间歇性LAFB；③急性冠状动脉供血不足。

例3，女，73岁。临床诊断：冠心病。图3 ECG 分析：窦律RR 间期0.68～0.76 s，频率79～88次/分。PR 间期0.14 s，QRS波时限0.08 s。多数心搏(R1、3～5、7～9)呈LAFB型；电轴－60°。ST：V3～V6下移0.05～0.10 m V；T：Ⅰ、aVL低平，V3～V6倒置或双向；较为特殊的是当心搏间距≥0.74 s(R2、6)时，其LAFB图形消失，电轴为－10°。

图3 例3 ECG

ECG 诊断：①窦律；②3相LAFB；③ST-T 改变。

例4，女，54 岁；临床诊断：高血压病。图4 ECG 分析：窦律，PR 间期0.16 s，频率64～75次/分，QRS形态分为2种：①“正常”型(R3～5、7～9)：RR 间期＞0.86 s时出现，电轴右偏＋120°，QRS波时限0.10 s；ST：Ⅱ、Ⅲ、a VF、V5、V6下移0.05 m V；T：Ⅱ、Ⅲ、a VF、V1～V6倒置；②LAFB 型(R1、2、6)：RR 间期≤0.83 s时出现，QRS波时限0.11 s，电轴左偏－71°；ST：无明显移位；T：Ⅰ、a VL、V1倒置，余导联直立。

图4 例4的Holter片段

ECG 诊断：①窦律；②3相LAFB；③ST-T 改变。

例5，女，84岁。临床诊断：冠心病。图5 ECG 分析：全部心搏分为2种：①窦性心搏(R1～3、5、8、10)：RR 间期1.08～1.20 s，频率50～55次/分，PR 间期0.22 s，QRS波时限0.10 s，呈不完全性左束支传导阻滞(ICLBBB)型，电轴不偏。ST：Ⅰ、a VL、V4～V6下移0.05 m V；T：Ⅰ、a VL、V2～V6倒置呈冠状T 波，V1±双向。②房性早搏(简称房早；R4、6、7、9)：P′R 间期0.26 s，联律间期(RR′)0.70～0.86 s，其后见长代偿间期(1.28～1.44 s)；QRS均呈现LAFB 型，电轴－46°～－52°，QRS波时限增宽至0.13 s。ST：Ⅰ、a VL、V4～V6下移程度减轻。T：Ⅰ、a VL 倒置略加深；V2～V4倒置变浅。ECG 诊断：①窦律；②ICLBBB ；③房早伴3 相LAFB；④一度房室传导阻滞。

图5 例5 ECG

例6，男，76岁。临床诊断：冠心病。图6ECG 分析：R1～4、7、8系窦律，频率68次/分，PR 间期0.20 s，QRS波时限0.10 s，呈LAFB型，电轴－47°；R5系房早，R6系长代偿后出现的窦性心搏。有趣的是这2次心搏的LAFB 图形均消失，不同的是R5之QRS波时限增宽为0.12 s，R6之QRS波时限缩短为0.08 s。

图6 例6 ECG

ECG 诊断：①窦律；②3相LAFB；③房早伴左束支传导阻滞(LBBB)型室内差异性传导；④ST-T 改变。

例7，女，87岁。临床诊断：冠心病。图7，ECG 分析：全部心搏有2种：①窦律(R1～4、6～8、10～12、14～17、19)：频率100次/分，呈LAFB型(电轴－53°)，QRS波时限0.06 s，PR间期0.16 s；②房早(R5、9、13、18)：其前均见相关的P′波，PR间期0.10～0.12 s，联律间期0.48 s时，形态似窦性(如R18)；联律间期≤0.40时，LAFB图形消失，电轴正常(R5、9、13)。

图7 例7 ECG

ECG 诊断：①窦律；②房早；③4相LAFB。

例8，男，61 岁。临床诊断：①冠心病，心功能IV 级(NYHA 分级)；②低氧血症；③肺间质纤维化合并感染。图8 ECG 分析：全部QRS波均为窦性，PR 间期0.15 s；R4～7的T 波内均埋有一受阻型房早的P′波(V1箭头所指)，致心搏间距延长。短RR 间期0.68～0.70 s，长RR 间期1.20～1.24 s。前者QRS波呈CLBBB型，时限0.12 s，电轴正常或轻度右偏＋74°～101°；后者QRS波呈LAFB 型，时限0.08 s，电轴－49°；ST：Ⅰ、a VL略下移；T：Ⅰ、a VL、V2～V4倒置，Ⅱ低平，V5、V6直立。

图8 例8的Holter片段

ECG 诊断：①窦律；②受阻型房早二联律；③3 相性LBBB；④4相LAFB；⑤ST-T 改变。

例9，女，72岁。临床诊断：冠心病。图9 ECG 分析：全部心搏有2种：①窦律(R2、4、5、7～10、11～15、16、18、19)，频率68～100次/分，PR 间期0.12 s；QRS波：Ⅱ、Ⅲ、a VF、V2～V6呈qrS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF可见“胚胎r波”，QRS波时限0.08 s。②房早(R1、3、6、17；R10、15的T 波见受阻型房早——箭头所指)。有趣的是：当RR 间期≤0.48 s与≥1.44 s时QRS波均呈现LAFB型，LAFB图形出现时，可不同程度地掩盖异常Q 波(尤以R3为著)。

图9 例9的ECG

ECG 诊断：①窦律；②房早(时呈受阻型)；③3相＋4相LAFB；④陈旧性下壁、前侧壁MI。

例10，男，84岁。临床诊断：冠心病。图10 ECG 分析：图A 示：窦律伴LAFB，电轴－71°。图B示：窦律，频率79～83次/分，PR 间期0.20 s，QRS 波时限0.10 s；较为特殊的是：QRS波每4～5个心搏为1组(R2～R6、R7～R10、R11～R14)呈周期样改变，Ⅱ、Ⅲ之S波由浅逐渐增深，电轴＋5～－46°，周而复始，直到R15～17 方才终止。考虑系文氏型LAFB。

图10 例10的ECG

ECG 诊断：①窦律；②文氏型LAFB。

例11，男，83岁。临床诊断：高血压病。图11 ECG 分析：图A：窦律，PP间期0.60 s，频率100次/分，PR 间期固定为0.21 s，QRS波时限为0.14 s，形态有2种：①完全性右束支传导阻滞(CRBBB)型(R2、6、8、10)，电轴正常。此种心搏：Ⅱ、Ⅲ、a VF、V2～V6呈现：ST 下移及T 波倒置。②CRBBB＋LAFB型(R1、3～5、7、9、11)，电轴－67°；此型心搏的ST-T 于下壁导联变为正常。图B：窦律，频率107次/分，PR间期0.20 s，QRS 波时限缩短为0.10 s，CRBBB 消失LAFB仍在，特别的是：电轴左偏的程度＋7～－46°逐搏不同。

图11 例11的ECG

ECG 诊断：①窦性心动过速；②CRBBB；③间歇性LAFB(2∶1～4∶3)；④不完全性LAFB(图B)；⑤一度房室传导阻滞；⑥ST-T 改变。

例12，男，83岁。临床诊断：冠心病。图12 ECG 分析：窦律，心率100次/分；PR间期固定，QRS波有两型：①CLBBB型：R2、4、6、8、13、15、19；电轴正常，QRS波时限0.16 s；②CLBBB＋LAFB型：R1、3、5、7、9、10～12、14、16～19；QRS波时限0.20 s，电轴－49°。

图12 例12的ECG

心电图诊断：①窦性心动过速；②ICLBBB；③间歇性

LAFB(2∶1～4∶3)。

例13，女，70岁。临床诊断：①高血压病；②脑梗死。图13 ECG分析：窦律，频率90次/分。PR间期固定为0.16 s，全部心搏分为3种：①CLBBB ＋正常电轴型：R1～3，5～9，11～14，QRS波时限0.16 s；②左后分支传导阻滞(LPFB)型：R4，QRS波时限0.11 s，RⅢ＞Ⅱ、a VF电轴右偏＋90°；③LAFB型：R10，QRS波时限0.11 s，SⅢ＞Ⅱ、a VF电轴左偏－60°。

图13 例13的ECG

ECG 诊断：①窦律；②间歇性LAFB；③间歇性LPFB；④间歇性LBBB。

2 讨论

LAFB的诊断标准[1]：AHA/ACCF/HRS 建议的诊断标准：①成人额面电轴－45°～－90°；②a VL 呈qR 型；③aVL室壁激动时间≥45 ms；④QRS波时限≤120 ms。

LAFB可见于以下临床情况[2]：①冠心病；②高血压病；③心肌病；④Lev和Lenegre疾病；⑤主动脉性心脏病；⑥先天性心脏病；⑦孤立性LAFB有时可见于正常人。

间歇性LAFB的鉴别：间歇性LAFB是指窦/房心搏伴发的LAFB 图形一过性出现或消失。正确诊断间歇性LAFB的前提是应除外交界/室性激动或室性融合波。鉴别的关键是确定其前有无完全相关的P波。

间歇性LAFB诱发因素及ECG 特点：根据其诱发因素及ECG 特点分为以下几种：①急性心肌缺血发作：例1出现于运动试验诱急性MI时。冠状动脉造影示：LAD 开口次全闭塞，LCX 开口次全闭塞；例2 出现于心绞痛发作时。其ST：Ⅰ、aVL、V2～V6上抬，Ⅱ、Ⅲ、a VF下移；亦提示LAD病变[3]。Oliveros等[4]认为：运动试验出现间歇性LAFB，是冠状动脉LAD 近端明显狭窄的标志。其报道的2例患者经冠状动脉造影均证实有LAD 近端有明显狭窄。其中1例冠状动脉血管重建术成功后，复查未再出现间歇性LAFB。Biagini等[5]研究了1 187例疑似冠心病且无MI史的患者的多巴酚丁胺超声负荷试验后认为孤立性LAFB 与随访期间心肌缺血及心脏性死亡增加有关。②3 相阻滞[6]：例3～5均是基本心搏“正常”，心搏间缩短时，呈现LAFB。例6 系基本心搏呈LAFB，房早长代偿间期后的第1次心搏，LAFB消失。决定心肌传导性的主要因素是动作电位0相上升的速度和波幅，速度越快、波幅越大，传导速度就越快。反之则传导速度就越慢。当希浦系尚未完全复极，还处在动作电位3相时，因膜电位较低，传导速度较慢，形成的阻滞称为3相阻滞。3相阻滞包括室上性激动遭遇生理性不应期引起的传导异常(室内差异性传导)，亦包括病理性不应期延长引起的传导异常(快心率依赖性传导阻滞)。如何区分功能性还是器质性3相阻滞呢? 有人认为以U 波顶峰为界，之前出现的为功能性，之后出现的为器质性。还有人认为：频率＞180次/分的多为功能性，＜150 次/分的为器质性[6]。③4相阻滞[6]：例7窦律呈LAFB，房早联律间期愈长QRS波愈接近窦性；联律间期愈短LAFB愈趋于消失。例8的LAFB心搏均出现于受阻型房早所致的长代偿间期后。提示其LAFB系慢心率依赖性的。当浦氏纤维发生舒张期除极时，落在舒张期后期的激动，跨膜电位显著比复极刚完成时的要低。由于膜电位水平降低，0相除极速率与波幅均减弱，因此激动的传导可发生延迟或阻断。与3相阻滞不同，只要出现4相阻滞就意味着是器质性的。④3＋4 相阻滞[7]：例9当RR 间期≤0.48 s时，与≥1.44 s时，均呈现LAFB 型。3相与4相阻滞发生于同一例患者，Elizari等[7]曾报道1例。⑤文氏型LAFB[8]：传导系统的任何部位，均可发生文氏现象。但像例10这种发生于左前分支的直接显示型文氏现象非常少见，Mangiola[8]曾报道1例。欲呈现文氏型LAFB：第1个心搏在左前分支内的传导应为正常，最后1个心搏在左前分支内的传导应完全阻断，其余心搏则表现为不完全性LAFB，传导阻滞逐渐加重，但延迟的程度较左后分支应＜20 ms。如＞20 ms，则呈现为隐匿性文氏现象。⑥不完全性与完全性LAFB交替[9]：在实际工作中很难区分一个轻度的电轴左偏是在”正常范围”，还是不完全性LAFB。像例11 之图B出现的电轴左偏的程度＋7～－46°交替变化时，应除外呼吸影响，参考以往图，并注意进行一系列的ECG 观察，该例患者有以往图佐证，支持不完全性LAFB的诊断。此情况应与文氏型LAFB 不同：此情况的完全性、不完全性LAFB图形变化不是渐进性的，亦无周而复始的规律。⑦间歇性LAFB＋LBBB：Rosenbaum[10]将LBBB分为2型：①分支前阻滞型；②分支型。并认为：孤立的分支前型CLBBB 可酷似、掩盖及夸张LAFB的表现。不完全分支前型LBBB不影响LAFB的显示，如何判断“不完全性”成为了问题的关键。有2个情况值得注意的是：第一，文献认为[3，11]：据推测，至少有一半的CLBBB病例是不完全的，尽管QRS波时限＞0.12 s。第二，心脏电生理已经证实[3，12]：His束病变或机械刺激右室可致LAFB 的发生，也就是说LAFB 的病变部位可能并不在分支而在His束。因此，有些LAFB激动未到达左束支和分支之前LAFB可能就已经“产生了”。从理论上讲，CLBBB＋LAFB 也应该是有可能发生的。例5 的间歇性LAFB＋LBBB，支持由ICLBBB＋3相LAFB所致。例12尽管QRS波时限已达0.16 s，但在此基础上还可间歇性地出现LAFB，且伴LAFB者QRS波时限增至0.20 s，似乎提示其所谓的CLBBB 可能是ICLBBB，否则不好解释间歇性电轴左偏及QRS 波进一步增宽。分支型LBBB：由LAFB＋LPFB组成。间歇性或交替性出现LAFB和LPFB的LBBB支持分支型LBBB 的诊断(如例13)；LAFB 阻滞程度＞LPFB时，电轴左偏，反之，则电轴右偏[3，10]。例6 之R5、6两处心搏LAFB图形皆消失，貌似相同，但本质却迥异。R5在LAFB消失的同时，QRS波时限增宽，应考虑其LBBB系已经存在的LAFB＋3相LPFB 形成分支型LBBB 的可能；R6在LAFB消失的同时，伴有QRS波时限的缩短，考虑系长周期后3相LAFB 消失有关。例8 之LAFB 呈4 相性，LBBB呈3相性，有不同程度的电轴右偏，不能除外3 相LPFB＋持续存在的LAFB形成分支型LBBB的可能。⑧诱因未明：例11之图A，例12 均系LAFB成比例出现，并不伴随心率的变化。

间歇性LAFB 对QRS-T 的影响[2]：QRS波：①a VL 呈q R 型：除例5、6、13外，其余病例a VL均呈qR 型；例5、6、13均系间歇性LAFB＋LBBB 者，考虑系LBBB 对初始向量的影响所致；②例9间歇出现LAFB对多导联异常q波有一定程度的掩盖作用，例2、4，Ⅰ、a VL 导联LAFB 时出现q波，貌似异常q波；LAFB常使下壁导联ST-T 波振幅均有不同程度的上抬、增高，Ⅰ、a VL 导联ST-T 波有不同程度的下移与倒置。因此LAFB可不同程度地拟似、掩盖或夸张心肌缺血的表现(如例2、4、11)。③QRS波时限：除例4～6、12增宽10～40 ms外，余病例无明显变化。

3 结论

①间歇性LAFB较少见；②其诊断要除外交界/室性激动或室性融合波；③LAFB可拟似、掩盖异常Q 波、ST-T 改变；对ECG 的鉴别诊断具有重要意义；④间歇性LAFB隐现受以下因素影响：急性心肌缺血；3 相阻滞(生理性、病理性)；4 相阻滞；3＋4 相阻滞；文氏现象；间歇性LAFB＋LBBB；诱因未明。⑤部分CLBBB未必是“完全”的。