陈信光 赵红艳 朱文武 朱烨倩 赵鹏程 张凤祥

左右心耳是左右心房向外延续的弯曲管状盲端结构，心耳内壁附有丰富的梳状肌及肌小梁，造成了心耳内部厚薄不一，最薄之处仅不足1 mm[1]。因心耳肌性结构发达，起源于此部位的房性心动过速(简称房速)或心房颤动(简称房颤)并不少见，导管消融是根治性治疗措施[2－4]。盐水灌注导管消融的效率及其安全性已被证实优于非盐水灌注导管消融[5]。最近有研究证实在压力指导下的肺静脉前庭盐水灌注导管消融的效率与安全性更好[6－7]。压力小消融损伤达不到预期效果，压力过大会造成组织穿孔、食管损伤等严重并发症[8－9]。鉴于心耳的解剖特点，心耳消融有发生穿孔风险，让临床电生理医生望而生畏，甚至不敢尝试在心耳内进行消融。因此，有必要开展不同压下盐水灌注导管消融对左右心耳组织损伤的有效性与安全性研究。

1 材料与方法

1.1 心耳组织获取 动物实验猪6头，均为雄性，购自江苏省农科院，猪耳缘静脉注射丙泊酚、七氟烷麻醉，随后注射氯化钾10 ml牺牲猪，开胸取出心脏，将猪心浸入常温生理盐水中清洗2次。先将左、右心房组织沿左、右房室瓣瓣环剪下，再沿房间隔的左侧缘将左、右心房分别取下。修剪去除左心房后壁及右心房腔静脉窦部，将左右心房修剪成只由心耳至房室瓣环的类似锥形的组织备用。猪心脏平均重量分别为(473.8±93.1)g。左右心耳的平均厚度(5.1±1.6)mm。

1.2 实验分组及消融参数设置 根据消融时压力不同将实验分A(5 g)、B(15 g)、C(20 g)3组。三组功率、盐水灌注速度和温度分别为：30 W、17 ml/min、43℃。随机选取2只右心耳及2 只左心耳组织以固定压力消融，每个心耳消融4 次，每组消融16次，共计消融48次。消融开始时将获得的左右心耳组织，置于37℃0.9%氯化钠的恒温水浴槽中(图1)。在直视下使用压力导管(TactiCath Set；Endosense SA，Geneva，Switzerland)头端垂直贴靠于心耳组织心内膜面进行消融，并在EnSite Na VX 三维标测系统(St Jude Medical，St.Paul，MN，USA)上标记消融位点。以功率控制模式进行射频消融。消融过程中要求每个消融灶之间距离保持在2 mm 以上。消融后观察消融灶的形态，分别应用电子游标卡尺(Asimeto，Germany)测量表面长轴(E)和短轴(F)，然后沿消融灶表面长轴做纵切面，测量消融灶的最大长度(L)及最大深度(D)。消融透壁性定义为肉眼下内外膜均可见一对称的宽约1 mm 的灰白色线条。消融灶的表面积由公式(E/2)*(F/2)计算[10]。测量过程分别由两位不同实验员进行，两位实验员对消融灶对应的消融参数保持盲法，取其平均值后再纳入统计分析。

图1 心耳组织消融的模式图

1.3 观察比较指标 实验中记录组织厚度；消融开始、结束阻抗；最大瓦数；最大温度；组织表面最大损伤宽度与长度；是否达到透壁损伤；是否发生pop等参数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行分析，连续变量和计数资料分别用均数±标准差和例数百分比表示。两组连续变量比较采用独立样本t检验，3 组以上连续变量比较采用方差分析。非参数分析采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有显著性。

2 结果

消融造成的最大损伤宽度随着导管与组织接触压力增大而增加，C 组与B 组均显著大于A 组(P均＜0.05)，但C组与B组无差异(P＞0.05)。消融造成的最大损伤长度也随导管贴靠的压力增大而增加，但三组之间无差异(P＞0.05)。最大损伤面积在A、B、C 三组之间也无显著差异[(98.0±32.2)mm2，(115.1±54.0)mm2，(126.3 ±49.3)mm2，P＞0.05]。透壁性损伤在A、B、C三组分别为75.0%、93.8%、100.0%，存在统计学差异(P＝0.02)(图2)。Pop发生率三组无明显差异 (P＝0.52)。消融开始时平均阻抗为(100.0±28.1)Ω，随着消融导管与组织之间压力增加而增加。B组较A组增加(P＝0.0 0 1)，C组较A 组增加更大(P＝0.000)，但C组较B组无差异(P＞0.05)。同样消融过程中平均最大阻抗(100.3±28)Ω，其在三组间变化趋势类似于消融开始阻抗。消融过程中平均最小阻抗(57.3±9.3)Ω。B组较A 组大(P＝0.04)，C 组较A 组更大(P＝0.03)，但C组较B组无差异(P＞0.05)。详见表1。

表1 心耳组织消融参数、损伤程度及pop发生

图2 心耳组织消融出现透壁性损伤(消融参数15 g、30 W、17 ml/min、30 s)

3 讨论

本研究发现猪心耳组织消融压力、功率、灌注速度和温度分别设置为15 g、30 W、17 ml/min 和43℃可以获得满意消融结果，损伤面积较压力5 g显著增大，透壁性可达93.8%。

以往的体内外研究显示，使用盐水灌注导管较非盐水灌注导管消融损伤深，体积更大[11－13]。Mittleman等[9]研究显示盐水导管消融损伤的长宽深(分别为7.3 mm、7.0 mm、5.1 mm)较普通非灌注盐水导管损伤的长宽深(5.2 mm，4.9 mm，3.5 mm)显著增大，P＜0.001。本研究显示心耳平均厚度(5.1±1.6)mm，不需要行双极消融。

本研究显示，随着消融导管压力增大，由5 g增加到15 g和20 g，组织最大损伤宽度增加，分别依次为(5.1±0.8)mm、(5.9±1.2)mm 及(6.2±1.0)mm(P＜0.05)；随着消融导管压力增大，最大损伤长度与消融透壁发生率越来越高。Yokoyama等[6]报道导管与组织压力由2 g逐渐增加至10、20、30与40 g，消融起始阻抗由116Ω，逐渐增加为121、123、124与125Ω；同样，消融结束阻抗、最大阻抗及最小阻抗均随着导管压力增加而增大。根据焦耳定律，放电部位产生的热能与电流强度及电阻有关，而电阻包括射频发生器回路的电阻及射频导管与心脏组织接触部位的阻抗。前者恒定，而后者则因导管与心脏组织接触程度不同而变化。随着导管与组织压力增加，阻抗也相应的增加，消融损伤深度也逐渐增大，这与Yokoyama等[6]报道也相一致。

本研究显示pop发生率也随着导管压力增大而增加。导管与组织接触压力5 g、15 g 与20 g 时pop发生率分别为25.0%、31.3%及43.8%。发生率偏高与研究灌注流速偏低有关。

局限性，本研究缺少在体实验结果，在今后将实施在体研究。