李岩，南燕燕，高瑞雪，刘晓华

产后出血是产妇产后常见严重并发症，通常发病突然，病情进展迅速，是造成产妇死亡的主要原因，宫缩乏力是引起产后出血的最主要原因，约占70%～90%[1]。因此，如何防治宫缩乏力导致的产后出血的研究具有重要意义。平滑肌收缩功能障碍是宫缩乏力的主要原因之一，而子宫平滑肌收缩又与多种收缩相关信号通路或收缩相关蛋白表达的差异变化有关[2-3]。血管紧张素Ⅱ(angiotensin II，AngⅡ)是调节平滑肌张力的重要因素，在子宫动脉和子宫肌层收缩过程中发挥作用[4]。血管紧张素转换酶2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)能够将AngⅡ的单个C末端残基水解，形成Ang(1-7)，降低AngⅡ的水平[5]。目前有关产后出血危险因素、防治的研究较多[6]，分子机制方面的研究较少，本研究通过检测子宫平滑肌组织中AngⅡ、ACE2的表达，并分析二者与宫缩乏力产后出血的关系，探究宫缩乏力性产后出血的分子发生机制，为其预防及诊治提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月在衡水市第二人民医院接受剖宫产手术并确诊为宫缩乏力性产后出血的产妇102例为观察组，诊断参考《妇产科学》(第8版)中宫缩乏力性产后出血诊断标准[7]。年龄22～43岁，平均(29.35±8.59)岁，孕周37～41周，初产妇81例，经产妇21例。纳入标准：① 临床确诊为宫缩乏力性产后出血；② 行剖宫产术分娩者；③ 于本院规律产前检查并分娩者；④ 单胎妊娠。排除标准：① 合并其他妊娠并发症者；② 合并严重贫血者；③ 凝血功能障碍者；④ 合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者；⑤ 合并自身免疫性疾病者；⑥ 有吸烟、喝酒等不良嗜好者；⑦ 临床资料不完整者。另外选取90例同期接受剖宫产手术且未出现产后出血的产妇作为对照组，年龄21～45岁，平均(29.71±8.15)岁，孕周37～42周，初产妇73例，经产妇17例。两组均因生理或社会因素行剖宫产，且行剖宫产时未发生临产、胎膜早破情况。两组年龄、孕周、初产比例相比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 子宫平滑肌收缩特征参数测定 术中切取一小部分子宫下段切口上缘平滑肌组织，取约10 mm×2 mm×2 mm大小的平滑肌组织放入温度为37℃的克亨氏液中，持续通95%O2和5%CO2混合气体，将标本一端固定连接在张力换能器上，给予前负荷2 g，检测并记录组织标本收缩幅度、频率及活动力(收缩活动力=收缩幅度×收缩频率)，其余保存至-80℃冰箱用于后续实验。

1.2.2 子宫平滑肌组织AngⅡ、ACE2表达检测 酶联免疫吸附(ELISA)法检测1.2.1中所取平滑肌组织中AngⅡ、ACE2(武汉云克隆科技股份有限公司)表达，实验操作严格按照试剂说明书进行。

1.2.3 出血量测定 采用容积法测定产妇术中出血量，并将血液比重换算为容积，计算公式为：血液容积(mL)=血液重量(g)/1.05，采用称重法测定产妇术后24 h出血量。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组收缩幅度、收缩频率、收缩活动力比较

与对照组相比，观察组收缩幅度、收缩频率、收缩活动力均较低，差异均有统计学意义(P<0.001)，详见表1。

表1 两组收缩幅度、收缩频率、收缩活动力比较

2.2 两组子宫平滑肌组织血管紧张素Ⅱ、血管紧张素转换酶2表达比较

与对照组相比，观察组子宫平滑肌组织AngⅡ表达显著降低，ACE2表达显著升高，差异均有统计学意义(P<0.001)，详见表2。

表2 两组子宫平滑肌组织AngⅡ、ACE2比较

2.3 观察组子宫平滑肌组织血管紧张素Ⅱ与血管紧张素转换酶2表达的相关性分析

Pearson相关分析显示，观察组子宫平滑肌组织AngⅡ与ACE2表达呈负相关(r=-0.478，P<0.001)，详见图1。

图1 观察组子宫平滑肌组织AngⅡ与ACE2表达的相关性分析

2.4 观察组子宫平滑肌组织血管紧张素Ⅱ、血管紧张素转换酶2与收缩活动力相关性分析

Pearson相关分析显示，观察组子宫平滑肌组织AngⅡ与收缩活动力呈正相关(r=0.559，P<0.001)，而ACE2表达与收缩活动力呈负相关(r=-0.534，P<0.001)，详见图2、图3。

图2 观察组子宫平滑肌组织AngⅡ表达与收缩活动力(g·次/10 min)散点图

图3 观察组子宫平滑肌组织ACE2表达与收缩活动力(g·次/10 min)散点图

2.5 两组术中、术后24 h出血量比较

与对照组相比，观察组术中、术后24 h出血量均较高，差异均有统计学意义(P<0.001)，详见表3。

表3 两组术中、术后24 h出血量比较

2.6 观察组子宫平滑肌组织血管紧张素Ⅱ、血管紧张素转换酶2与术中、术后24 h出血量相关性分析

Pearson相关分析显示，观察组子宫平滑肌组织AngⅡ、收缩活动力与术中、术后24 h出血量呈负相关，ACE2与术中、术后24 h出血量呈正相关(P<0.001)，详见表4。

表4 观察组子宫平滑肌组织AngⅡ、ACE2与术中、术后24 h出血量相关性分析

2.7 影响产妇发生宫缩乏力性产后出血的影响因素分析

以产妇是否发生宫缩乏力性产后出血为因变量，以年龄、孕周、产次、AngⅡ、ACE2为自变量进行影响因素分析。以指标平均数为界限，高于平均数为高水平，低于平均数为低水平，将指标低水平均赋值为0，相应的将指标高水平均赋值为1。多因素Logistic回归分析结果表明，AngⅡ高水平是影响产妇发生宫缩乏力性产后出血的保护因素，ACE2高水平是影响产妇发生宫缩乏力性产后出血的危险因素(P<0.001)，详见表5。

表5 影响产妇发生宫缩乏力性产后出血的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

产后出血是指胎儿娩出之后产妇24 h内出血量达到500 mL以上或在剖宫产中出血量达到1 000 mL以上，产妇短时间内大量出血会导致血压急速下降，严重者可能发生休克，对产妇生命安全造成严重威胁[8]。近年来，随着生育政策的调整，宫缩乏力性产后出血的发生率呈升高趋势，我国产后出血发生率为2%～3%，剖宫产较自然分娩者发生产后出血的风险更高，是引发产后出血的常见高危因素，原因是剖宫产破坏部分子宫肌纤维，影响子宫肌层结构完整性，进而降低子宫收缩能力，最终导致产后出血[1]。本研究发现，与对照组相比，观察组子宫平滑肌收缩幅度、收缩频率、收缩活动力均较低，提示宫缩乏力性产后出血患者子宫收缩能力较差。子宫平滑肌的收缩是产后生理止血的主要机制[9]，本研究结果表明子宫平滑肌收缩活动力与产妇产中、产后出血量呈负相关，提示子宫平滑肌收缩活动力降低与产妇出血有关，探讨宫缩乏力性产后出血的分子机制对降低产妇产后出血发生率及病死率有积极意义。

AngⅡ是一种有效的血管收缩剂和促平滑肌细胞收缩剂，研究表明AngⅡ对空肠壁肌肉组织有收缩作用[10]。Hadzhibozheva等[11]研究表明血管紧张素对大鼠内部肛门括约肌有促收缩作用。ACE2是一种I型跨膜糖蛋白，表达于肾脏、肺、胃肠、胎盘等多种组织中，研究表明ACE2可以作用于Ang Ⅱ将其水解为7肽Ang(1～7)，参与高血压、冠心病等多种疾病中[12-13]。Ca2+依赖性肌球蛋白轻链(myosin light chain，MLC)磷酸化是引起平滑肌收缩的主要分子机制[14]。Qin等[15]研究表明AngⅡ能够诱导MLC的磷酸化。MLC磷酸化受MLC激酶(MLCK)和MLC磷酸酶(MLCP)平衡所控制，其中MLCK的激活与细胞内Ca2+浓度的增加有关[16]。研究表明AngⅡ与AngⅡ1型受体结合，激活血管平滑肌细胞，增加胞浆中Ca2+浓度，进而触发MLC的磷酸化[17]。Zhou等[18]研究表明，砷补充增加小鼠子宫平滑肌细胞中Ca2+的释放和MLCK的表达以及MLC的磷酸化，有利于小鼠子宫平滑肌的收缩。本研究发现，与对照组相比，观察组子宫平滑肌组织AngⅡ表达降低，ACE2表达升高，二者呈负相关，提示AngⅡ、ACE2表达可能与宫缩乏力产后出血有关。进一步Pearson分析结果表明AngⅡ与子宫平滑肌收缩活动力呈正相关，ACE2与子宫收缩活动力呈负相关，提示子宫平滑肌组织中AngⅡ、ACE2表达可能与宫缩乏力有关，推测可能是ACE2水平的升高导致AngⅡ降解，导致AngⅡ水平降低，抑制MLC的磷酸化，从而影响子宫平滑肌的收缩功能，具体机制有待进一步分析。本研究还表明，与对照组相比，观察组术中、术后24 h出血量均较高，且观察组子宫平滑肌组织AngⅡ表达与术中、术后24 h出血量呈负相关，而ACE2表达与术中、术后24 h出血量呈正相关，Logistic回归分析结果表明AngⅡ高水平是影响产妇发生宫缩乏力性产后出血的保护因素，而ACE2高水平是危险因素，提示产妇子宫平滑肌组织AngⅡ、ACE2表达与宫缩乏力性产后出血患者出血量有关，可能与AngⅡ、ACE2在子宫平滑肌收缩中的机制有关。

综上所述，宫缩乏力性产后出血患者子宫平滑肌组织AngⅡ表达降低，而ACE2表达升高，二者表达均与子宫平滑肌收缩活动力和患者术中及术后24 h出血量有关，可能是影响孕妇宫缩乏力性产后出血的有关因子，通过解析二者在宫缩乏力性产后出血中的机制，可能为宫缩乏力性产后出血的风险评估及防治提供参考依据，从而为降低宫缩乏力性产后出血发生率产生积极作用。本研究纳入样本量较少，结果尚需大样本研究数据佐证，将在以后的工作中重点展开。