何旺丽，汪志霞*，黎明，陈丽琴，盖其婷，石中华

约60%～70%的子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)患者伴有不同程度的慢性盆腔痛症状[1]。EMs所致慢性盆腔痛的原因复杂，发病机制尚需阐明，临床治疗方法主要是针对异位内膜进行手术切除或药物治疗，但只能暂时缓解疼痛无法根治[2]。炎症反应和应激反应与疼痛的产生有着密切联系[3-4]，近年来，有大量研究表明，炎症反应和应激反应也参与EMs的病理过程[5-7]，但对EMs患者慢性盆腔疼痛程度与炎症反应和应激反应的研究较少。本研究通过比较不同程度慢性盆腔痛EMs患者血清中炎症因子和应激指标与健康女性间的差异，分析EMs患者慢性盆腔疼痛程度与炎症反应和应激反应的相关性，为EMs患者疼痛的治疗方向提供线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2018年11月在南京医科大学附属明基医院就诊的EMs患者98例作为观察组，根据患者疼痛评分分为轻度组34例、中度组36例和重度组28例，另选取40例健康体检女性为对照组。轻度组平均年龄(32.37±5.07)岁；中度组平均年龄(34.17±5.50)岁；重度组平均年龄(32.35±6.33)岁；对照组平均年龄(33.65±4.05)岁。纳入标准：① 患者被确诊为EMs并伴有慢性盆腔疼痛症状。② 6个月内无激素类、神经中枢抑制药物使用史；③ 患者及家属对本研究知情同意。排除标准：① 患者存在精神性疾病，或沟通障碍；② 合并严重肝肾等脏器疾病。各组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 疼痛评分方法 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价EMs患者的盆腔疼痛程度。使用的VAS卡为直线形，两端分别标注“0”和“10”，其中无痛为0分，剧痛为10分。患者根据自己的疼痛程度在VAS卡上做出标记。疼痛分级标准：1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

1.2.2 标本采集方法 各组受试者均于固定时间(上午7～8时)在空腹状态下静脉采血5 mL，静置，自然凝固30 min后在离心机上以3 000 r/min离心15 min，分离血清后置于-70℃冰箱内保存待用。

1.2.3 观察指标 ① 炎症因子检测指标：肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素6(interleukin-6,IL-6)、白介素8(interleukin-8,IL-8)和单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)；② 氧化应激因子检测指标：丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)和谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)；③ 应激激素检测指标：皮质醇(cortisol,Cor)和去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)。采用ELISA法检测炎症因子，比色法检测氧化应激因子，放射免疫分析法检测应激激素，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组炎症因子水平比较

与对照组相比，EMs患者血清TNF-α、IL-6、IL-8和MCP-1含量随疼痛程度增加上升，差异有统计学意义(P<0.05)。随着EMs患者慢性盆腔疼痛程度增加，炎症因子表达水平逐渐升高(P<0.05)。详见下页表1。

表1 各组炎症因子水平比较

2.2 各组氧化应激因子水平比较

与对照组相比，EMs患者氧化应激指标表达水平有统计学差异，随着患者慢性盆腔疼痛程度增加，MDA的含量明显上升，而SOD和GSH-Px的表达明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。详见下页表2。

表2 各组氧化应激因子水平比较

2.3 各组应激激素水平比较

EMs各组患者血清Cor和NE含量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。随着EMs患者慢性盆腔疼痛程度增加，应激激素水平逐渐下降(P<0.05)。详见下页表3。

表3 各组应激激素水平比较

2.4 患者慢性盆腔疼痛程度与炎症反应和应激反应的相关性

观察组患者盆腔疼痛程度与TNF-α、IL-6、IL-8、MCP-1和MDA表达水平均呈正相关关系(r=0.721、0.654、0.897、0.805和0.855，均P<0.01)，与SOD、GSH-Px、Cor和NE表达水平呈负相关关系(r=-0.679、-0.502、-0.416和-0.644，均P<0.01)。

3 讨论

EMs是引起女性盆腔疼痛的主要原因之一[8]。慢性疼痛在医学上是一个棘手的问题，虽然可以通过临床治疗来控制，但难以根治。慢性疼痛的形成往往是体内多种生理机能异常共同作用下的结果，目前对于EMs引起盆腔痛的机制主要有免疫炎症刺激、应激水平升高、中枢神经系统改变、痛觉传导神经异常、血管生成增加等[9-13]。其中炎症反应和应激反应是引起慢性疼痛的普遍假设机制，炎症广泛存在于许多疼痛的情况中[14-15]，而炎症的减轻通常与疼痛的减轻有关[16]，此外应激反应可以通过加剧炎症和神经病变等病理反应而导致疼痛。因此炎症和应激反应都可能是造成慢性疼痛的基础。

炎症反应是由于机体受到外部刺激出现损伤发生功能障碍所引发的一种防御性反应，炎症反应被激活后，通过释放出炎症因子刺激组织神经末梢，从而参与疼痛的形成[17]。炎症因子能够促进 EMs的发生发展，其在疼痛的产生中也发挥着重要作用。EMs组织中炎症反应活跃，多种炎症因子在EMs患者中存在差异性表达[18]。TNF-α作为一种典型的炎症因子主要由淋巴细胞和单核巨细胞产生，能够使异位内膜与腹膜粘连，促进EMs的发生和发展，在整个炎症反应过程中具有重要的意义[19]。IL-6是调节机体损伤和炎症反应的细胞因子，参与免疫反应的细胞增殖和分化，发挥促炎细胞因子的作用[20]。IL-8作为常见的炎症因子之一，主要在中性粒细胞上发挥趋化活性，可以促进机体炎症反应过程，并可能参与从急性炎症到慢性炎症的转变[21]。MCP-1是巨噬细胞的募集因子，趋化和激活许多免疫细胞，导致局部免疫炎症发生发展[22]。本研究中，EMs患者血清TNF-α、IL-6、IL-8和MCP-1含量异常升高，并且随着患者盆腔疼痛程度的增加，TNF-α、IL-6等炎症因子的水平显著升高。提示这些因子在调节EMs的疼痛和炎症中起着关键作用，炎症因子水平的上调加剧了炎症反应，多种促炎细胞因子的积蓄加重了组织损伤，患者神经末梢敏感性增加，痛觉中枢被异位内膜的慢性炎症环境持续刺激、反复作用，使得患者盆腔疼痛程度与炎症反应呈正相关。

氧化应激参与疼痛的产生，合理使用抗氧化剂可在一定程度上缓解患者的疼痛[23]。人体内存在一套完整的抗氧化程序，负责限制或消除损伤因素，并进行损伤修复。当体内的自由基产生过量不能被及时清除，导致组织内氧化和抗氧化相互制约的平衡被打破时，氧化应激就会被激活。MDA是自由基攻击机体产生的终产物之一，对MDA的表达水平进行测定可直观反映出机体脂质过氧化损伤程度；SOD可显著改善氧化损伤，作为组织中重要的自由基清除剂及抗氧化酶，在维持氧化应激平衡中扮演着重要角色[24]。GSH-Px参与氧化应激反应，能够分解还原细胞产生的过氧化物，防止蛋白质和脂质的氧化，本质上属于抗氧化酶，在细胞抵御各种应激损伤中起着重要的作用[25]。因此，体内氧化应激的水平有时也可通过MDA含量、SOD和GSH-Px活性来反映，可以作为评价生物体内氧化应激程度的重要指标。本研究结果显示，与对照组相比，EMs患者血清中的MDA含量异常升高且与盆腔疼痛程度呈正相关，SOD和GSH-Px含量明显下降且与盆腔疼痛程度呈负相关。提示EMs疼痛患者体内存在氧自由基的代谢失衡，氧化应激反应被激活后，可以通过伤害性神经元将信号传递到大脑感觉皮层而直接引起疼痛，或者通过与其相关的炎症间接引起疼痛。人体内过量的氧自由基会持续攻击细胞膜并破坏细胞结构，脂质过氧化物增多，还原能力受到限制，进一步加剧氧化应激，导致患者盆腔疼痛加剧。

应激激素参与机体内多个生理环节，并维持机体的稳定状态，主要在下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)轴中产生，在调节代谢功能和神经系统方面发挥不可或缺的作用。当机体受到内外源刺激时，Cor、NE和肾上腺素等生理应激指标将上升，对机体产生保护性作用，其水平变化可敏感反映患者机体生理应激状态的严重程度。急性疼痛可以通过提高机体内应激激素的水平以产生镇痛作用[26]。但对于慢性疼痛患者，在持续性疼痛的刺激下，会出现慢性应激状态，主要表现为HPA轴功能失调和中枢神经系统改变，导致应激激素分泌异常、疼痛抑制系统功能被削弱[27]。Vincent等[28]对痛经女性的疼痛程度与皮质醇水平进行研究，发现疼痛程度与皮质醇水平呈负相关，且痛经时间越长，皮质醇水平越低。在本研究中，EMs患者体内的Cor和NE水平低于对照组，其激素水平与患者盆腔疼痛程度呈负相关。分析原因可能是慢性疼痛患者在生理应激反应的过度激活下，HPA轴功能受到抑制，导致应激激素分泌减少，低水平的激素不能及时修复机体损伤，痛觉神经敏化，继而加重患者的盆腔疼痛程度。

综上所述，EMs患者血清中炎症因子和应激指标含量具有明显变化，其变化程度与盆腔疼痛程度显著相关，EMs患者存在炎症反应和应激反应的过度激活。但本研究样本数量较少、规模不大，且痛觉属于个人主观感受，每个人对疼痛的感知不同，因此仍需要大量的临床样本以及全面客观的疼痛评价方法，进一步对此进行验证。