潘晓文 秦维霞 赖丽仁

动脉血气分析是急诊抢救室普遍开展的检测项目，是重症患者重要的监测手段[1]。它能够客观反映患者呼吸衰竭的性质和程度，对指导氧疗、调节机械通气参数、纠正酸碱失衡具有重要意义，是为呼吸、代谢紊乱等急危重症患者制订诊疗方案时的重要参考指标[2-3]。因此，准确及时的血气分析结果对于急危重症患者的救治尤为重要。而不合格的动脉血气标本不仅会浪费人力财力，增加患者痛苦及经济负担，更延误了抢救时机，给患者造成极大伤害。有研究显示，实验室前操作不当是血液标本质量控制的薄弱环节[4]。2017年北京护理学会率先颁布了《动脉血气分析临床操作实践标准》（以下简称《标准》），目的是规范动脉血气分析的临床操作，提高穿刺成功率，降低标本缺陷率，保障动脉血气标本质量及血气报告结果的准确性[5]。标准作业程序（standard operati procedure，SOP）是将某一事件的标准作业步骤、要求及目的以统一的格式进行描述，用于指导和规范日常工作[6-7]。我院结合《标准》制订动脉采血操作SOP，并成立动脉采血质量管理组，先行对急诊抢救室开展动脉采血质量管理，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取厦门市某三级甲等医院急诊抢救室患者200例为研究对象。其中实施常规动脉采血程序（2018年9—12月）的100名患者为对照组，实施SOP（2019年5—8月）的100名患者为试验组，两组均采用连续入组方法。纳入标准：（1）年龄≥14岁；（2）能够配合操作过程者。排除标准：（1）病情危重，血流动力学不稳定，无法扪及动脉搏动者；（2）严重凝血功能障碍者。本研究为护理学会颁布的行业标准的实施推行，不会对患者造成伤害，且患者均知情同意。动脉采血操作SOP实施前后急诊抢救室35名护士参与，S0P实施前后均为同一批护士，避免了因人员数量、年龄、性别，工作年限、职称、学历等因素不同导致的数据偏倚。

1.2 方法

对照组实施常规动脉采血程序，试验组实施SOP，具体如下。

1.2.1 实施前准备 选择厦门市某三级甲等医院急诊抢救室患者。（1）成立动脉采血质量管理组：构建组长（科护士长）-副组长（护士长）-成员（临床组长）的三级质量管理体系。组长全面督管工作计划及执行情况，副组长负责SOP制订、培训、运行及质量管控，小组成员负责日常现场质量控制、指导护士工作。（2）根据《标准》制订SOP：组长督管小组的制订过程，副组长负责安排SOP整个制订过程，小组成员负责SOP具体内容的循证支持。最终由动脉采血质量管理组审核SOP流程及评估实施效果，并在全科室执行。SOP从采血前准备（物品准备、患者准备、信息记录）、采血的规范流程（采血部位的选择、采血用品的选择、采血方法）、动脉血气标本处置等若干方面进行细致的要求及规范，见表1。（3）依据SOP制订《现场观察记录表》：从28项观察点对操作者进行评价，用于评估实施SOP前后的操作规范化程度和变化。

表1 动脉采血操作标准作业程序

1.2.2 实施方案 （1）实施前基线调查：采用《护士调研问卷》了解临床护理人员对《标准》的理解和掌握程度，根据调查结果找出薄弱点，制订改进、学习和考核重点。采用操作技能直接观察法通过《现场观察记录表》对护士动脉采血的程序性操作进行标准化评分考核，同时给予反馈性评价[8-9]。（2）SOP的培训与实施：①组织全体护理人员进行理论和操作技能学习，内容包括《标准》、SOP、前期调查问题改进重点等。并由科室总带教对SOP进行具体操作演示。②使培训深入日常，将SOP制成PPT，放置在科室查阅文档、微信中，并把SOP作为临床护士月度操作考核内容之一。③动脉采血管理组将动脉采血手法、标本混合方法、Allen试验等操作制订成规范并拍摄视频经微信推广。④SOP应用前强化考核，培训后两周内由护士长和总带教共同完成所有人员的实战考核，保证全体人员能够正确执行操作流程，熟练掌握关键技术。⑤SOP实施过程中，管理组成员负责日常现场质量控制、指导。管理小组采用操作技能直接观察法对SOP执行情况进行质量控制。⑥管理组每周分析讨论实施过程中的问题、影响因素及整改措施，并将反馈结果在科务会、晨会和微信中公布和推进落实。且管理小组需提供操作培训、流程改进建议及器具选择的建议，以便提升血气监测质量。（3）评价方法：管理小组对实施SOP前后护士动脉血采集情况（包括采血操作规范率、穿刺一次成功率、操作时间、标本缺陷率）进行比较分析，以评价SOP在抢救室动脉采血质量管理中的应用效果。

1.3 评价指标

（1）护士动脉采血的操作规范率：《现场观察记录表》对每次操作共有28项考核标准，管理组对SOP实施前后每次操作采用操作技能直接观察，统计SOP实施前后所有完成规范条目频次。操作规范率=完成规范条目数/核查总条目数×100%。（2）穿刺一次成功率：需穿刺一次成功且标本合格，不影响血气分析的结果。穿刺一次成功率=穿刺一次成功例数/总穿刺例数×100%。（3）操作时间：即自选择穿刺部位开始至动脉血标本采集成功、按压止血结束为止所需时间，采用秒表计时。（4）标本缺陷率：包括采血量不足、标本混入气泡、未混匀、凝血等原因使标本不能使用或检验结果存在较大偏差导致复抽复测的标本。标本缺陷率=不合格标本数/总标本数×100%。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺一次成功率比较

SOP实施后抢救室护士动脉采血穿刺一次成功率为98%（98/100），较实施前的78%（78/100）明显提高，差异有统计学意义（χ2=18.94，P＜0.01）。

2.2 两组各项指标比较

试验组的操作规范率明显高于对照组，标本缺陷率明显低于对照组，操作时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2～4。

表2 两组护士采血规范率比较

3 讨论

3.1 实施SOP在抢救室动脉采血质量管理中的必要性

基于SOP的动脉采血质量管理为实现抢救室动脉采血的规范化、同质化提供了标准[10]。动脉血气分析操作作为抢救室护士操作频率较高的一个操作项目，具有操作难度大、影响环节多的特点。而正确采集动脉血是控制血气标本结果质量的重要因素之一，高质量的标本采集可使实验室结果更加准确[11-13]。操作者技术不当会导致穿刺失败，且不恰当地患者评估、标本采集、标本运送及接收也会影响检测结果的准确性[14]。因此，《标准》可规范管理动脉采血操作，改善临床诊疗水平。有研究表明，重要操作的标准及规范作业不明确，仅以口头方式传授，失真率可高达80%[15]。鉴于此，SOP作为《标准》转化的规范工作流程，可使动脉采血操作保持连贯性、一致性，提高采血质量。同时根据SOP可追查并明确实施过程中各环节出现的问题，为质量管理提供依据[16]。

3.2 实施SOP可有效提升动脉采血的工作质量

本研究结果显示，试验组护士动脉采血操作规范率为94.2%，高于对照组的71.3%；试验组的穿刺一次成功率为98%，高于对照组的78%；试验组的操作时间为（407.81±51.90）s，短于对照组的（498.50±57.52）s，差异均有统计学意义（P＜0.01）。分析其原因，可能与SOP实施前护士对《标准》条目不理解、掌握不透彻有关。虽在不同场合学习和了解过《标准》，但因以口头方式传授，导致护士掌握不全面，主要在医院感染控制、个人安全防护和采集手法等方面有较大的不足，而穿刺一次成功率要求护理技术操作精准[17]。本研究根据《标准》制订了SOP、操作重点部分的分解视频，为临床护士提供规范标准，指导护士精准操作。穿刺一次成功率提高，则复采血率降低，改善患者负面情绪，减少患者因疼痛、精神紧张等因素诱发的血液pH值、PaCO2、PaO2改变，从而提高检测准确性、时效性，为急诊抢救室急危重症患者的快速诊断、有效抢救提供依据。

3.3 SOP可降低护理因素所致的标本缺陷率

本研究结果显示，试验组的标本缺陷率为7.0%，低于对照组的26.0%（P＜0.01）；可能是由于SOP实施过程中的培训、督导、反馈和再核查环节使护理人员在操作中有据可循。但受抢救室不同时段工作量、护士个人责任心等因素影响，护理人员的依从性有较明显的变化。在抢救室高峰时段，因患者多、病情急，动脉采血过程中易出现消毒后待干时间不足、采血后按压时间不足等情况；为减少穿刺次数，使用非预冲采血器采血后，使用钢针采血针将血液标本转移至多个采血管，导致标本未混匀、混入气泡或采血量不足等。分析原因，可能为部分人员缺乏慎独理念，执行具有较大差别，或是对操作规范的接受及运用存在个体差异。因此，还需加强督导和改进培训，采取一对一传帮带的方式，对灵活性不足的护理人员使用案例教学方式，通过设置案例问题引导学习，达到提高学习效能的目的。

3.4 动脉采血质量管理推动SOP的落实、验证和优化

SOP应具有良好的被执行特性，才能保证SOP不断被验证、被优化，最大限度的发挥作用。若执行不到位，SOP则会失去存在的意义，动脉采血质量管理可以解决此项问题。管理者应先行调研，并和临床一线护士结合《标准》共同制订SOP并试用，确保《标准》和实际情况相结合。通过试用找出不符合临床操作的环节并进行修订和验证，反复试行以确保SOP切实可行。同时动脉采血质量管理组成员无差异化掌握SOP后对全院进行培训，护士通过培训和考核后方可进行操作。在SOP实施中，动脉采血质量管理组持续对SOP的被执行情况进行督导，使SOP的标准行为替代护士不规范行为。SOP形成并执行后应边实践、边总结、边改进，实施SOP的目的是对操作过程标准化，但其并非一成不变。SOP是对《标准》和目前最优经验的总结，随着专业发展、工作流程的改变，SOP的准确性和可操作性可能发生改变。此时，需通过动脉采血质量管理组，在工作中结合实际情况不断地对SOP进行优化，将SOP与实际情况相结合，对不适用于实际操作的环节

及时修订，使SOP切实可行、利于操作，确保SOP可被完美执行，达到提升动脉采血质量的目的[18]。

表3 两组标本缺陷率比较

表4 两组操作时间比较（s，±s）

表4 两组操作时间比较（s，±s）

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综上所述，动脉采血操作SOP具有可操作性好、权威性高、实用性强、可重复性强的特点，在急诊抢救室动脉采血中具有良好效果，有效提升护士采血能力和动脉血气标本合格率。从而改善和提高动脉血气分析质量和血气报告准确性，为急诊抢救室急危重症患者的快速诊断、有效抢救提供依据。通过本研究认为可以将SOP推广到临床的各科室。医院可通过此方法，系统了解各科室在动脉采血方面的不足，采取有效针对措施，提高医疗质量、降低职业暴露风险，保障患者及护理人员的安全。与此同时，在整个动脉采血质量管理过程中可以看出，SOP的制订和实施是一项持续性的工作，在临床实践中会不断发现新问题，需要不断完善规则，使动脉采血质量持续提升。