关军 许志扬 许建新

贲门癌是常见的胃癌类型，近年来在临床的发病率逐年升高。本病早期症状不典型，大多数患者确诊时已处于中晚期，病情严重，预后较差。贲门癌根治术是临床主要的治疗方法，但贲门在解剖位置上较为特殊，造成贲门癌根治术的切除率较低，影响预后[1]。临床贲门癌根治术的手术入路选择较多，包括经胸、经腹、胸腹联合等。目前，临床对贲门癌根治术的手术入路尚未统一标准，各种入路方式各有优劣，一般根据患者的具体病情选择适宜的入路方式，以期更充分地暴露病灶，提高肿瘤完整切除率，彻底清扫淋巴结，降低并发症发生率[2]。临床研究显示，经腹入路能够避免经胸入路对心肺功能的影响，降低并发症发生率，减少对机体正常组织功能的影响，提高术后恢复效果[3]。本研究进一步分析不同入路贲门癌根治术治疗贲门癌的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2019年1月在我院外科治疗的100例贲门癌患者的临床资料，根据不同手术入路进行分组。观察组50例，男29例，女21例；年龄34～76岁，平均（54.3±10.9）岁；TNM分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期20例、Ⅲ期20例。对照组50例，男30例，女20例；年龄32～77岁，平均（54.6±11.2）岁；TNM分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期21例、Ⅲ期22例。所有患者均经X线、CT等检查显示胃壁结构絮乱，胃壁增厚＞5 mm，胃壁全层结构增厚＞1 cm，胃黏膜破坏，胃蠕动减弱甚至消失，内镜检查可见胃内肿块，呈结节状隆起，凹凸不平，伴溃烂，有渗血，溃疡边缘无聚合皱襞，病理活检证实为贲门癌，TNM分期在Ⅰ～Ⅲ期，肿物直径≤10 mm，未发生远处转移，可进行贲门癌根治术；排除合并严重心肝肺肾疾病、发生远处转移等；对比两组的年龄、性别、TNM分期等，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组经腹入路，取正中切口进入腹腔，探查肿瘤及周围组织情况，确定有无肝转移、腹水以及网膜种植结节等；游离并结扎胃结肠和脾胃韧带，切除胃大弯，清扫脾门淋巴结，游离胃小弯，结扎胃左动脉，清扫胃左血管旁以及腹腔动脉范围的淋巴结，游离并结扎肝胃韧带，离断左右膈肌脚及迷走神经干，清扫贲门旁淋巴结，游离食管下段及双侧膈肌角，切除全胃，距离肿瘤至少3.0 cm处离断食管，清扫食管周围淋巴结，最后行空肠Roux-en-Y吻合术[4]。

对照组经胸入路，患者右侧卧位，取左后外第七肋间切口，游离食管胸下段，切开膈肌，行腹腔探查，确定有无肝转移、腹水以及网膜种植结节等；将膈肌切口延长至食管裂孔，显露胃左血管及其周围淋巴结，游离并结扎肝胃、脾胃以及胃结肠相关韧带，游离胃近端至幽门，清扫周围各处淋巴结，游离食管至下肺韧带，行近端胃或全胃及食管下段切除切除，食管下残端与胃远端吻合[5]。两组术后均留置引流管，常规抗感染等。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、淋巴结清扫总数、切口长度、切缘肿瘤残留率、手术根治率、术后引流量、住院时间；统计胸腔积液、肺部感染、腹腔感染、切口感染、吻合口瘘等并发症发生率；统计围术期死亡率、1年生存率、2年生存率。

1.4 统计学方法

用SPSS 23.0统计学软件，计量资料采用（x-±s）表示，行t检验，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标比较

观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间明显少于对照组，淋巴结清扫总数多于对照组（P＜0.05），两组切口长度、切缘肿瘤残留率、手术根治率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组各项手术指标比较

2.2 两组并发症发生率比较

观察组胸腔积液、肺部感染发生率明显低于对照组（P＜0.05），两组腹腔感染、切口感染、吻合口瘘发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组生存情况比较

两组围术期死亡率、1年生存率、2年生存率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组生存情况比较[例（%）]

3 讨论

贲门癌是位于胃贲门部的恶性肿瘤，其解剖部位特殊，淋巴结转移区域不单单局限于腹腔，胸腔也有淋巴结转移，癌细胞转移具有双向性[6]。因此，临床在行贲门癌根治术时需要行扩大淋巴结清扫，在手术入路选择上具有多样性。目前，临床可供选择的手术入路有经胸、经腹或胸腹联合切口，无论选择何种入路，都应在确保肿瘤彻底根治的前提下进行，重视淋巴结的彻底清扫，降低并发症发生率，改善远期预后[7]。

淋巴结清扫是否彻底对术后肿瘤的复发和转移有重要作用。因此，彻底清扫淋巴结是贲门癌根治术的关键[8]。病理研究显示，早中期贲门癌淋巴结先向腹腔转移，晚期贲门癌淋巴结向胸腔转移[9]。因此，大部分淋巴结转移以腹腔为主，手术操作应以腹腔操作为主。

经胸入路从左胸后外侧第七肋间作切口，能充分暴露和清除胸腔淋巴结，但切口位置限制了腹腔结构的暴露，对腹腔内的操作较为困难，影响腹腔肿瘤组织切除及腹腔淋巴结的清扫效果[10]。经腹入路能完全暴露腹腔病灶，手术视野清晰，利于腹腔淋巴结的清扫，有助于全胃切除及消化道重建[11]。与经胸入路相比，经腹入路的手术视野暴露更充分，操作相对便利，能彻底清扫淋巴结[12]。但经腹入路对食管下段的游离以及胸腔淋巴结的清扫相对困难，尤其是对于肿瘤侵犯食管下段者，选择经胸入路更为合适[13]。但经胸入路手术操作更为复杂，对胸腔组织器官功能影响较大，术中胸腔内生理性负压消失，明显影响呼吸系统功能[14]。此外，手术刺激及术中机械压迫会进一步损伤心肺功能，导致术后肺部感染、胸腔积液等并发症发生率升高，不利于术后的早期康复[15]。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间明显少于对照组，淋巴结清扫总数多于对照组（P＜0.05），两组切口长度、切缘肿瘤残留率、手术根治率相比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组胸腔积液、肺部感染发生率明显低于对照组（P＜0.05），两组腹腔感染、切口感染、吻合口瘘的发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）；两组围术期死亡率、1年生存率、2年生存率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。充分证明经腹和经胸入路均可达到肿瘤根治的效果，术后1年、2年生存率相当，但经腹入路创伤更小，淋巴结清扫数量更多，对心肺功能的影响更小，肺部感染、胸腔积液发生率更低。

综上所述，经腹入路贲门癌根治术治疗贲门癌的效果更好，手术时间短，出血少，术后恢复快，胸部并发症发生率低，值得在临床推广使用。