孙爽 刘玉磊 袁慧 李京明

脑卒中发病率及死亡率较高，高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病是诱发脑卒中的危险因素。卒中后医院感染与免疫系统活化、炎症因子过表达、有创机械通气等侵入性操作有关，是影响患者康复，导致其早期死亡的重要原因[1]。肺炎是脑卒中常见并发症，卒中相关性肺炎（strock associated pneumonia，SAP）发生率为7%～22%[2-3]，该病可加重病情，影响神经功能。SAP需采用机械通气进行呼吸支持，由于血气屏障遭受破坏，病原菌易通过血气屏障进入血液而出现血流感染，是造成SAP并发败血症的主要原因。血流感染是导致感染性疾病加重甚至死亡的重要原因，临床数据显示，血流感染患者病死率为30%～40%。早期诊断并及时进行治疗，有助于降低SAP并发血流感染病死率[4]。血培养是诊断血流感染的直接有效手段，血流感染的病原菌种类及耐药性因时间地区不同而存在一定差异。了解病原菌分布及耐药新特点对指导临床合理使用抗生素具有重要意义。本研究对高龄SAP并发血流感染患者的病原菌分布及耐药性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月—2020年4月本院收治的高龄SAP并发血流感染患者107例，男63例，女44例，年龄80～98岁，平均（86.75±2.13）岁；脑卒中诊断符合《中国脑血管病一级预防指南2019》[5]相关标准，SAP诊断参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[6]；血流感染诊断符合卫生部印发的医院感染诊断标准中相关标准。

1.2 方法

在抗菌药使用前，若患者出现发热、低热、寒战等症状，应严格按照无菌标准在不同部位采集静脉血8～10 mL，分别注入需氧瓶与厌氧瓶。

实验室阳性瓶分离转种用血琼脂、沙保罗琼脂培养基、麦康凯平板。采用德国Bruker质谱仪，MALDI Biotyper 2.3全自动生物质谱检测系统和法国梅里埃VITEK2 compact全自动生物仪鉴定菌种，并进行药敏实验。室间质控参加每年卫生部临床检验中心EQA活动，室内质控参考菌株均购自梅里埃，耐药性检测采用纸片扩散法（K-B法），药敏实验结果判定标准参照美国临床实验室标准化协会（CLSI）抗微生物药物敏感性试验于每年更新制订的相关标准。

1.3 统计学分析

使用统计学软件SPSS 22.0处理数据。计数资料以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。采用软件WHONET 5.4进行药敏试验结果分析，同一患者相同菌株仅做一次分析。

2 结果

2.1 SAP并发血流感染的病原菌分布

107例SAP并发血流感染的患者中，共分离出116株病原菌，革兰阴性菌57株，构成比为49.14%（57/116），其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌构成比较高；革兰阳性菌43株，构成比为37.07%（43/116），其中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌构成比较高；真菌16株，构成比为13.79%，其中白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌居于前2位，见表1。

表1 SAP并发血流感染的病原菌分布

2.2 主要革兰阴性菌耐药性分析

大肠埃希菌中共检出超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）13株，检出率为56.52%（13/23），肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株5株，检出率为31.25%（5/16）。大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、庆大霉素耐药率较高，肺炎克雷伯菌对庆大霉素、左氧氟沙星耐药率高，二者对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，未检测出对美罗培南耐药。铜绿假单胞菌对庆大霉素、左氧氟沙星耐药率分别为100%、90.00%，见表2。

表2 （续）

表2 主要革兰阴性菌耐药性分析[株（%）]

2.3 主要革兰阳性菌耐药性分析

革兰阳性菌对青霉素、红霉素、阿奇霉素耐药性较高，未检测出对米诺环素、万古霉素耐药性，见表3。

表3 主要革兰阳性菌耐药性分析[株（%）]

3 讨论

脑卒中后机体同时存在免疫激活与免疫抑制，适度炎症反应可将坏死组织清除，过度炎症反应可能会引起继发性组织损伤，免疫抑制可保护脑神经，但同时能够升高感染概率[7]。脑卒中患者院内感染与患者年龄、意识障碍程度、经受侵袭性操作（如机械通气）、使用抗菌药物等多种因素相关。研究表明，ICU出现呼吸衰竭的患者常使用机械通气进行呼吸支持，虽能有效延长生命，但呼吸机管内细菌定植超过80%，且易通过血气屏障进入血液，导致血流感染[8]。临床报道显示，ICU、肿瘤科、肝胆外科等科室患者免疫力低下，侵袭性操作较多，为血流感染的高发科室。高龄卒中患者由于自身器官功能减退，康复能力较差，出现血流感染的可能性更高[9]。

本研究对高龄SAP并发血流感染的病原菌分布进行分析，结果显示，革兰阴性菌检出构成比49.14%，高于革兰阳性菌的37.07%，与既往报道一致[10]。革兰阴性菌中构成比较高的为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，大肠埃希菌产超ESBLs检出率为56.52%，肺炎克雷伯菌中产ESBLs检出率为31.25%。革兰阳性菌中构成比较高的为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。刘永芳研究指出，病原所致血流感染诊治复杂，耐药形式严峻，60岁以上老年人发生血流感染的概率远大于60岁以下[11]。Siméon等[12]研究指出，金黄色葡萄球菌菌血症与死亡密切相关，可作为死亡风险的独立预测因子。本研究中真菌检出构成比较少（13.79%），但临床调查显示，真菌所致的医院获得性血流感染多数继发于病情严重患者，患者出现血流感染时由于原发病较为严重，易被掩盖，早期诊断率较低[13]。

本研究进一步分析各菌株耐药性，结果显示大肠埃希菌耐药率多数情况下高于肺炎克雷伯菌，对庆大霉素、头孢唑林耐药率低于肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢曲松、庆大霉素耐药率较高，肺炎克雷伯菌对庆大霉素、左氧氟沙星耐药率高，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低，可作为经验用药。二者对美罗培南敏感性为100%，可作为大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌引起的血流感染治疗的首选药物。铜绿假单胞菌对庆大霉素、左氧氟沙星耐药率在90%以上，此两种药不能作为铜绿假单胞菌引起感染治疗的经验用药，与临床报道一致[14]。革兰阳性菌对青霉素、红霉素、阿奇霉素耐药性较高，耐药率在75%以上，已不作为金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌引起血流感染的经验用药。研究显示，凝固酶阴性葡萄球菌为皮肤正常菌群，临床应注意精细操作，避免污染标本，同时结合阳性报警时间，及时排除污染菌[15]。金黄色葡萄球菌与凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素敏感率为100%，可作为此两种病菌引起血流感染的首选用药。

综上所述，高龄SAP并发血流感染的患者经病原菌分析与耐药性监测显示，引起血流感染的病原菌种类较多，耐药情况复杂。血流感染可增加院内死亡率，影响预后，提示应加强高龄患者营养支持，提高机体免疫力，同时根据药敏试验结果，合理使用抗菌药物，以预防院内感染。