邱烽磊 吴晓丹 阙勇华 廖远志

桡骨远端骨折是临床十分常见的一类骨折，多发生于桡骨远端2～3 cm，常由直接或间接外力所致，同时骨折类型较为复杂，主要症状包含压痛、肿痛及活动受限等[1]。不稳定桡骨远端骨折开展保守治疗容易引发活动受限、关节畸形和创伤类关节炎等，如何采取最小代价获取无痛、有功能腕关节满足患者的日常工作及生活逐渐成为临床探讨的一个热门话题[2]。当前，临床多选择钢板内固定开展治疗，和普通T型钢板对比，锁定钢板可提供出稳定性更佳的骨折块，对血运起到保护作用，减少并发症出现[3-4]。当前，经锁定钢板开展内固定时多采取掌侧或者背侧入路两种方法，但关于两种方式孰优孰劣仍存在较大争议。为此，现对2017年1月—2019年12月本院收治的不稳定桡骨远端骨折共80例患者开展研究，分析掌侧入路下经锁定钢板开展内固定对该类患者的疗效，现阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年1月—2019年12月本院收治的不稳定桡骨远端骨折患者80例作为研究对象，依据随机数字表法分成对照组、观察组，分别40例，两组男女比例分别为25∶15、26∶14；年龄分别为20～72、20～70岁，均值分别为（39.25±5.32）、（39.30±5.18）岁；致伤原因：交通事故致伤、高处坠落致伤、跌倒致伤比例分别为12∶9∶19、11∶10∶19；AO分型：A3型、B2型、C2型及C3型比例分别为6∶9∶12∶13、5∶10∶11∶14。两组资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），可开展比较。本研究得到医院医学伦理委员会批准，同时均取得患者和其家属知情同意。

纳入标准：（1）均经X线、CT检查确诊是桡骨远端骨折。（2）均是闭合性骨折，同时存在明确的外伤史。（3）开展手法复位难度高或者失效。（4）无认知障碍。排除标准：（1）肝肾心等重要脏器存在严重病。（2）病理性骨折。（3）凝血功能存在障碍。（4）无完整临床资料。（5）拒绝或者中途退出研究。

1.2 方法

观察组于掌侧入路下经锁定钢板开展内固定，操作方法如下：使患者仰卧在手术台，并确保其患肢处在外展位，予以全麻或者臂丛麻醉，于止血带控制下开展消毒和铺巾处理，选择掌侧Henry切口，对皮肤和皮下筋膜开展纵向切开，钝性分离桡侧的腕屈肌与桡动脉，做好桡动脉的保护工作，往下继续分离，将旋前方肌充分暴露，同时在其离桡骨端止点的0.5 cm位置切断，外翻到尺侧，充分暴露出骨折断端，仔细开展清理之后予以手法复位，尽可能使桡骨高度、尺倾角与掌倾角恢复，促使关节面完全恢复至解剖位置，在必要情况下通过克氏针对骨折断端开展临时性固定。对骨折断端存在骨缺损者采取自体骨或者人工骨进行填充处理，后妥善置入斜T型锁定钢板，通过普通的加压螺钉于近端加压孔位置对钢板开展固定，暂不予以加压，后于定位器协助下在远端松质骨区域采取锁定钉4枚对远端钢板开展固定，并于C臂透视下对锁定钉有无穿透腕关节面进行观察，明确无误后加压固定普通的加压螺钉，确保锁定钢板和桡骨的贴覆情况良好，于近端钢板选择锁定钉2枚开展固定，行C臂透视，明确骨折复位和关节面恢复效果较好，将切口逐层关闭。

对照组于背侧入路下经锁定钢板开展内固定，操作方法如下：使患者仰卧在手术台，并确保其患肢处在外展位，予以全麻或者臂丛麻醉，于止血带控制下开展消毒和铺巾处理，沿着桡骨的纵轴方向做一个手术切口，手术切口起源于Lister结节，同时往近端位置延长8 cm，于拇指伸肌腱桡侧切开3个肌腱鞘，后朝桡侧位置对拇指长肌腱进行牵拉操作，对第2和第4肌腱鞘管开展剥离，并往两侧牵拉，将桡骨远端的背侧面充分暴露，后对骨折开展复位处理，在通过锁定钢板行内固定操作，具体方法和观察组相同。

两组结束手术后均常规应用消肿、抗感染处理，术后1 d可对肩肘部、掌指及指间关节开展被动活动，同时拔除引流管，于患者耐受范围内逐渐开展前臂旋转活动，对腕关节进行外展、内收及屈伸活动，术后2～3周能对前臂开展主动旋转运动，至7周左右可逐渐开展力量功能训练。术后通常不予以石膏外固定，对于严重骨质疏松或者内固定不牢固者，能加用石膏托开展3～4周固定，嘱患者定期前往医院接受X线复查。

1.3 观察指标

（1）关节恢复优良率：依据Werley评分标准[5]对两组腕关节的功能情况进行评定，优：0～2分；良：3～8分；可：9～20分；差：20分以上。统计两组的优良例数占比。（2）临床指标：手术用时、术后活动时间、愈合时间。（3）影像学参数：分别在术前和术后6个月经X线对两组的尺偏角与掌倾角开展测量。（4）并发症：包含肌腱粘连、神经受损、创面水肿和拇长伸肌腱刺激等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件对数据开展分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者关节恢复优良率对比

两组关节恢复优良率对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者关节恢复优良率对比

2.2 两组患者手术、术后活动及愈合时间对比

两组手术时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后活动及愈合时间比对照组更早（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术、术后活动及愈合时间对比（±s）

表2 两组患者手术、术后活动及愈合时间对比（±s）

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2.3 两组术前、术后的影像学参数对比

术前，两组掌倾角及尺偏角对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月，观察组的掌倾角及尺偏角均升高，但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术前、术后的影像学参数对比（°，±s）

表3 两组术前、术后的影像学参数对比（°，±s）

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2.4 两组并发症情况对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症情况对比

3 讨论

桡骨远端骨折属于骨科一类十分常见的骨折类型，多是外力因素所致，对于关节面的移位程度超过2 mm粉碎类骨折或者桡骨较原来缩短超过5 mm，掌倾角以及尺偏角超出正常值者属于不稳定骨折[6-7]。开展保守治疗时受软组织间隔与骨折自身支撑力下降或者丧失影响，常常无法获取满意复位效果，或者因固定不牢靠引发再次移位[8]。因此，对于该类骨折临床优先考虑进行手术，而经锁定钢板开展内固定是应用最多的一种术式，但有关手术的入路选择仍未达成一致意见。

朱新雷[9]对不稳定桡骨远端骨折共94例患者开展研究，选择背侧入路设为对照组，选择掌侧入路设为观察组，最终发现，观察组关节恢复优良率（87.23%）和对照组（85.11%）无显著差异。本次研究发现，观察组关节恢复优良率为（90.00%），与对照组85.00%相当，这和朱新雷研究中结果一致，说明两种入路均能收获满意疗效。两组的手术时间对比无显著差异，该结论和李强等[10]报道的掌侧入路手术用时比背侧入路短的结果存在差异，考虑原因可能和纳入的病例数不同相关，还需在日后研究中扩大样本进行深入分析。观察组于术后活动及愈合时间、并发症方面优于对照组，说明观察组术式更有助于患者术后恢复，且并发症更少。考虑原因可能是背侧只存在关节囊和韧带包覆，于结构上比较脆弱，同时组织的血运情况不佳，开展背侧入路需要沿着骨膜往下对神肌腱鞘管开展剥离，会一定程度损伤到腕背部骨性纤维管道，易导致肌腱断裂以及肌腱炎等，进而影响到术后的恢复进程[11-12]。掌侧入路时掌侧的软组织充足，骨床比较平坦，仅需要将旋前方肌切开，从肌间隙到达手术区域，能防止钢板给肌腱带来的磨损，减少伸肌腱炎出现[13]；掌侧是张力侧，能起到牢靠的固定作用，防止内固定出现松动[14]；掌侧入路能避免螺钉进入到关节间隙内，从而防止因伤及正中神经和桡动脉引发的一系列并发症，有助于患者术后早日恢复[15]。笔者认为，掌侧入路时需要确保切口和桡侧腕屈肌桡侧贴近，将桡侧腕屈肌双侧7 mm当作操作安全区，严格于该安全区内进行手术，术中可清晰显露出桡动脉，无需对正中神经进行显露和分离；对于掌侧入路加锁定钢板固定无法获取解剖复位者能开展背侧入路以帮助复位；对于术中骨折整复之后遗留下较大骨缺损腔隙者，需积极开展植骨处理。

综上所述，掌侧入路下经锁定钢板开展内固定对不稳定桡骨远端骨折疗效确切，同时并发症较少，术后恢复较快，值得采用。