吴松 陈小鑫 范志泉 李强

脑出血是常见卒中亚型，在发展中国家的病死率＞66.67%，我国每年发病人数在10万左右，且急性期病死率达30%～40%[1]。脑出血常见病因包括高血压、细小动脉硬化等，其中高血压基底节区脑出血多发生于基底节壳核、内囊区，占脑出血的70%[2]。临床实践证实，血肿是破坏脑组织及周围脑组织的直接因素，故临床治疗基底节区脑出血以清除血肿为主[3]，以达到降低颅内压的目的。小骨窗血肿清除术为临床常用术式，有手术花费少、操作简便、创伤小的优点，但对活动性出血的作用有限，患者预后不佳[4]。近年来，神经内镜以其操作视野清晰、血肿清除彻底、止血迅速、微创性等优点被广泛应用于临床治疗基底节区脑出血中[5]。本研究主要比较小骨窗开颅显微术与神经内镜微创术治疗基底节区脑出血的手术疗效，旨在为临床提供实践经验或指导，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2020年3月本院收治的120例基底节区脑出血患者，根据手术方式的不同分为对照组和观察组。对照组55例，其中男32例，女23例；年龄50～88岁，平均（56.43±8.28）岁；血肿体积35～50 mL，平均（48.33±8.23）mL；病灶侧：左侧30例，右侧25例。观察组65例，其中男38例，女27例；年龄50～86岁，平均（56.38±8.23）岁；血肿体积35～52 mL，平均（48.45±8.42）mL；病灶侧：左侧35例，右侧30例。比较两组患者的性别、年龄、血肿体积、病灶位置等一般资料，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）全部患者均经头颅计算机断层扫描确诊，其诊断结果与《中国脑血管病防治指南（2005）》中关于脑出血的诊断标准相符[6]；（2）基底节区脑出血血肿体积＞30 mL；（3）发病至手术的时间≤72 h；（4）患者及家属均同意配合本研究。

排除标准：（1）入院后出血明显增多，且意识障碍加重或深度昏迷者；（2）由颅内动脉瘤、脑血管畸形出血所致的脑出血患者；（3）依从性差，或拒绝配合研究者。

1.2 方法

1.2.1 小骨窗开颅显微术 对照组全身麻醉后呈血肿对侧卧位，常规消毒，铺无菌巾后在血肿同侧额颞部取弧形切口，分离帽状腱膜，待皮瓣成形后将其朝颅底侧后翻。将颞肌、骨膜切开，翻向颅底侧，充分暴露颅骨，用颅骨钻孔，用铣刀游离骨瓣，其直径为6～10 cm。待获得硬脑膜视野后，悬吊硬膜，呈“H”型剪开，暴露脑组织，利用显微镜观察分离侧裂，将岛叶切开，清除血肿腔内的暗红色凝血块，周围脑表予以电凝止血，术腔予棉片压迫止血，待无活性出血、脑组织塌陷后，检查术腔无残留积血，用生理盐水重复冲洗，清亮即可。最后以颞肌减张缝合硬膜，人工缝补硬脑膜，根据颅压情况及术中脑损伤情况等因素决定是否弃除骨瓣，妥善留置引流管，全层缝合头皮、包扎，术毕。

1.2.2 神经内镜微创术 观察组全身麻醉后呈仰卧位，常规消毒，铺无菌巾后，在发髻内2 cm、血肿同侧中线旁2 cm的中心位置取4 cm左右的纵行手术切口，切开头皮、帽状腱膜层，予以彻底止血处理。用牵开器牵开切口，获得颅骨视野后，于血肿同侧额部进行钻孔，用铣刀游离骨瓣，骨窗为3 cm×3 cm。获得硬膜视野后，悬吊硬膜，呈“十”字型切开，以骨窗中心为穿刺点，用导管扩张器导向棒朝血肿方向穿刺，深度约7 cm，拔除导向棒内芯，置入外鞘，再将导向棒拨出，外鞘留置血肿腔内，可见鞘底有暗红色凝血块。于神经内镜下彻底清除血肿，速即纱填塞血肿腔，待无活动性出血推出外鞘，缝合骨膜、硬脑膜，人工缝补硬脑膜，还原骨瓣，皮下妥善留置引流管，全层缝合头皮、包扎，术毕。

1.3 观察指标

1.3.1 两组手术指标对比 记录两组患者的术中出血量、血肿清除率、手术时长及住院时间。

1.3.2 两组颅内压变化对比 分别于患者术前及术后1、3、7 d检测患者的颅内压水平，使用颅内压检测仪（上海生物科技有限公司）监测患者不同时间点的颅内压水平。

1.3.3 两组的预后情况对比 采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）评估患者的脑损伤恢复程度，分为Ⅰ级（死亡，0分）、Ⅱ级（持续性植物状态，1分）、Ⅲ级（重度残疾，2分）、Ⅳ级（中度残疾，3分）、Ⅴ级（恢复良好，4分），得分越高提示患者的脑损伤恢复情况越佳[7]；采用日常生活活动能力量表（activity of daily living scale，ADL）评估患者日常生活能力，评定项目包括进食（10分）、洗澡（5分）、修饰（5分）、穿衣（10分）、控制大便（10分）、控制小便（10分）、上厕所（10分）、床椅转移（15分）、行走（15分）、上下楼梯（10分）共10项，满分100分，得分越高提示患者的日常生活能力越强[8]。手术指标、颅内压、GOS评分、ADL评分均采用重复测量数据。

1.4 统计学方法

研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以（x-±s）表示，行独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组术中出血量明显少于对照组，血肿清除率明显高于对照组，手术时长、住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）

表1 两组手术指标比较（±s）

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2.2 两组颅内压变化比较

两组术前、术后1 d的颅内压差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后3、7d的颅内压明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组颅内压变化比较（mmHg， ±s）

表2 两组颅内压变化比较（mmHg， ±s）

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2.3 两组预后情况比较

观察组术后1、6个月的GOS、ADL评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组预后情况比较（分， ±s）

表3 两组预后情况比较（分， ±s）

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3 讨论

基底节区脑出血为老年群体易发的一类脑血管疾病，具有病情危重、进展快、致残率高、病死率高的特点。马世龙等[9]研究指出，基底节区脑出血主要因机体长期处于高血压状态，诱发动脉粥样硬化，导致血管壁弹性降低，进而发生玻璃样病理改变。脑内小动脉瘤一旦受到刺激，血压会明显升高，进而导致突发性血管破裂。经过多年的探索，治疗高血压脑出血的手术方法十分丰富，小骨窗开颅显微术作为传统治疗手段，具有花费少的应用优势，但对机体的创伤较大，患者预后欠佳[10]。因此，临床医生通过进一步探索与总结，提出采用神经内镜微创术治疗该病的方法，该术式以创伤小、并发症少、安全性高的优势受到了临床及部分患者的认可。

本研究结果显示，观察组术中出血量明显少于对照组，血肿清除率明显高于对照组，手术时长、住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），提示神经内镜微创术可改善围术期指标，有助于患者术后早期康复，这与刘维高等[11]的研究结果相似。小骨窗开颅显微术虽然存在一定的临床疗效，但术野较差，手术医师仅凭肉眼无法准确确定出血部位，在围术期极易造成止血不明确的现象，导致手术难度增加。观察组术后3、7 d的颅内压明显低于对照组（P＜0.05），提示神经内镜微创术降低颅内压的效果更显著，其原因在于显微镜下操作的术野受限，难以对较深的、中等以上的血肿清除彻底，尤其是患者呈昏迷状态时，开颅手术风险较大。观察组术后1、6个月的GOS、ADL评分均明显高于对照组（P＜0.05），提示神经内镜微创术有助于患者获得较为理想的预后。微创术中应用神经内镜，可获得较深广的术野，手术医师可快速、准确地找出脑组织深部结构的血肿、出血位置等，术中出血量少且血肿清除率高，具有手术创伤小、安全性高的应用优势[12]。

综上所述，神经内镜微创术治疗基底节区脑出血患者的手术效果突出，值得推广。