钟杰 陈燕

剖宫产术后疼痛影响产妇快速康复、抑制乳汁分泌[1]。良好的术后镇痛模式能显著缓解疼痛，促进产妇提前下床，有利于快速康复和早期泌乳。目前临床上多采用经静脉患者自控镇痛（PCIA），PCIA镇痛效果较差，且易出现过度镇静、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。目前已有部分研究证实腰方肌阻滞（QLB）安全有效，在腹部术后镇痛区域有良好的应用前景[2]。QLB应用于剖宫产术后镇痛可能具有较为显著的效果，但相关研究报道在国内较少见。因此本研究探讨了超声引导QLB联合PCIA应用于剖宫产产妇术后镇痛的效果，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月-2020年12月笔者所在医院收治的61例拟行剖宫产产妇作为研究对象，纳入标准：（1）拟行剖宫产术的足月单胎产妇；（2）ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级[3]；（3）无相关研究用药过敏史。排除标准：（1）慢性疼痛疾病史；（2）严重重要器官功能不全；（3）意识障碍、精神性疾病；（4）穿刺部位感染；（5）脊柱畸形；（6）椎管内麻醉禁忌；（7）凝血功能障碍。采用随机数字表法将其分为对照组（n=30）与观察组（n=31）。对照组年龄 20～40岁，平均（30.68±5.87）岁；ASA Ⅰ级21例，ASA Ⅱ级9例；体质量指数（BMI）25.03～31.13 kg/m2， 平 均（28.39±0.99）kg/m2。 观 察组年龄20～40岁，平均（30.48±5.94）岁；ASA Ⅰ级20 例，ASA Ⅱ级 10 例；BMI 25.17～31.54 kg/m2， 平 均（28.08±1.05）kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。所有产妇及家属均签署知情同意书。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组产妇均在蛛网膜下腔-硬膜外腔联合麻醉下行腹部横切口剖宫产手术。入室后常规监测心电图、血氧饱和度、血压等，开放静脉通路，输注500 ml复方乳酸钠林格液（石家庄四药有限公司，国药准字H20044961，规格：500 ml）。产妇取侧卧位，于 L3～4间隙进行硬膜外穿刺，穿刺成功后向蛛网膜下腔给予1%罗哌卡因（AstraZeneca AB，注册证号H20140763，规格：10 ml∶100 mg）1 ml与 10% 葡 萄 糖 注 射 液 1.5 ml，硬膜外腔头向置管3 cm，固定导管后嘱产妇平卧。麻醉平面维持在T4～6水平，术中根据血压、心率水平调整输液速度，若血压下降幅度大于基础值30%，静脉注射10～30 mg麻黄碱（成都倍特药业有限公司，国药准字 H32021530，规格：1 ml∶30 mg）。胎儿娩出后，子宫肌层注射10 U缩宫素（上海禾丰制药有限公司，国药准字 H31020850，规格：1 ml∶10 U），之后将 10 U缩宫素加入250 ml复方乳酸钠，静脉滴注，控制滴速于 10 滴 /s。

术毕对照组产妇进行PCIA，接自控静脉镇痛泵，药物配比为100 μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，规格 1 ml∶50 μg），4 mg托烷司琼（山东益康药业股份有限公司，国药准字 H20163418，规格 2 ml∶2 mg）溶于 100 ml 0.9% 氯化钠注射液。背景输注速率2 ml/h，自控剂量4 ml/次，锁时时间 15 min。

观察组在对照组基础上转送麻醉后监测治疗室（PACU）行QLB。患者取侧卧位，在腰下垫薄枕以抬高阻滞侧，采用索诺声便携彩超Edge（石家庄璟索电子有限公司），使用低频探头C60置于患者髂嵴与肋缘之间，清晰显示腹壁肌肉层。探头向背侧移动，可显示腹横筋膜内侧的腰方肌。采用平面内进针技术引导穿刺针进入腰方肌。回抽无血后注入20 ml 0.5%罗哌卡因，超声图像上显示药液扩散、渗透后，对侧采用相同方法。在PACU观察2 h，患者生命体征平稳后送回病房。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疼痛情况：术后2、12、24 h，采用视觉模拟疼痛评分（VAS）评估两组疼痛情况，总分0～10分，得分越高表示疼痛越剧烈[4]。（2）舒适度及镇静情况：术后2、12、24 h，采用BCS舒适度评分评估两组舒适度。总分0～4分，0分表示持续疼痛，1分表示安静时无痛，在咳嗽或深呼吸时疼痛较为严重，2分表示平卧与安静时无痛，在深呼吸或咳嗽时有轻微疼痛，3分表示深呼吸时无痛，4分表示咳嗽时无痛，分数越高表示患者舒适度越高[5]。采用Ramsay镇静评分评估两组镇静情况，1分为镇静不足；2～4分为镇静恰当；5～6分为镇静过度[6]。（3）血清泌乳素（PRL）、5-羟色胺（5-HT）水平：术前、术后24 h，采集产妇外周静脉血，使用化酶联免疫法测定血清PRL、5-HT水平，试剂盒来自广锐生物有限公司。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛情况比较

术后2、12、24 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疼痛情况比较[分，（±s）]

表1 两组疼痛情况比较[分，（±s）]

*与本组术后 2 h比较，P＜0.05；#与本组术后 12 h比较，P＜0.05。

组别 术后2 h 术后12 h 术后24 h对照组（n=30） 2.42±0.54 2.10±0.62* 1.81±0.34*#观察组（n=31） 1.63±0.46 1.37±0.29* 1.19±0.25*#t值 6.142 5.859 8.093 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组舒适度及镇静情况比较

术后2、12、24 h，观察组BCS评分均高于对照组（P＜0.05）；两组Ramsay评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组舒适度及镇静情况比较[分，（±s）]

表2 两组舒适度及镇静情况比较[分，（±s）]

*与本组术后 2 h比较，P＜0.05；#与术后 12 h比较，P＜0.05。

组别 BCS评分Ramsay评分术后2 h 术后12 h 术后24 h 术后2 h 术后12 h 术后24 h对照组（n=30） 2.31±0.41 2.74±0.53* 3.01±0.41*# 2.06±0.52 2.33±0.32* 2.48±0.65*观察组（n=31） 2.64±0.46 3.06±0.61* 3.44±0.23*# 1.99±0.36 2.39±0.29* 2.41±0.38*t值 -2.960 -2.189 -5.029 0.609 -0.767 0.511 P值 0.004 0.033 ＜0.001 0.545 0.446 0.612

2.3 两组PRL、5-HT水平比较

术后24 h，观察组血清PRL水平高于对照组，5-HT水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组PRL、5-HT水平比较（±s）

表3 两组PRL、5-HT水平比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 PRL（μg/L）5-HT（ng/L）术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组（n=30） 193.33±17.36 269.57±18.69* 486.89±62.25 444.25±59.88*观察组（n=31） 193.29±16.58 319.68±23.54* 487.11±65.34 408.10±54.71*t值 0.009 -9.223 -0.013 -2.463 P值 0.993 ＜0.001 0.989 0.017

3 讨论

剖宫产术后疼痛主要包括手术切口痛及宫缩痛。患者身体组织受到手术创伤，释放出大量的炎性因子，炎性因子激活身体感受器并导致中枢敏化，从而产生痛觉；剖宫产术后持续宫缩会引发术后疼痛，属于内脏痛，催产素能激发子宫平滑肌增强子宫收缩，导致子宫体的交感神经纤维向中枢传导引起疼痛[7]。强烈宫缩影响产妇入眠，且母乳喂养促进宫缩可加剧术后疼痛，可能导致产妇不适，易出现抑郁、焦虑，影响产后康复，因此采取合适的干预措施尤为重要。目前针对剖宫产术后疼痛镇痛治疗方式较多，如PCIA、TAPB、PCEA、口服镇痛药物等。临床以往常采用单一模式镇痛，PCIA对于内脏痛镇痛效果较差[8]。QLB是在TAPB基础上提出围绕腰方肌进行的躯干阻滞方法，需通过超声准确定位胸腰筋膜，局麻药物扩散位置与神经轴突、交感干更为接近，能阻断相关神经传导躯体切口痛、内脏痛，镇痛效果佳、持续时间较长[9]。采用多模式镇痛（MMA），两种或多种镇痛方式联合使用可增强止痛效果。因此，剖宫产术后实施PCIA与QLB联合镇痛可能进一步显著缓解产妇术后疼痛，提高舒适度，促进产妇快速康复。

本研究结果显示，术后2、12、24 h，观察组VAS评分均低于对照组（P＜0.05），说明剖宫产术后实施QLB联合PCIA镇痛效果确切，能显著缓解产妇术后疼痛。PCIA应用舒芬太尼与托烷司琼进行复合镇痛，舒芬太尼作用与μ阿片受体，因其血浆蛋白结合率高、清除半衰期短，具有镇痛作用强、持续时间长的特点[10]；托烷司琼可选择性抑制5-HT3受体，用于预防呕吐。QLB是一种躯干神经阻滞术，静脉注射的局部麻药罗哌卡因可延筋膜扩散至椎旁间隙，能同时阻滞支配腹壁相关组织的感觉神经，且药物能蔓延至硬膜外发生硬膜外阻滞，对于内脏痛的镇痛效果更佳[11-12]。QLB联合PCIA的镇痛效果更好，有效缓解术后疼痛。

产后24 h的高浓度PRL刺激有利于产妇早泌乳、多泌乳，剖宫产术后疼痛是影响PRL水平的最主要的因素；5-HT为内源性致痛物质，其水平升高可引起痛阈的降低，表示疼痛越重[13]。术后24 h，观察组血清PRL水平高于对照组，5-HT水平低于对照组（P＜0.05）；术后 2、12、24 h，观察组 BCS评分均高于对照组（P＜0.05）；两组Ramsay评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明剖宫产术后实施QLB联合PCIA能更好地缓解产妇疼痛，提高其舒适度，利于产妇泌乳，但两种方式的镇静效果相当。PCIA使药物经静脉进入血液循环，作用于中枢神经系统，属于全身用药，该方式主要是舒芬太尼起到镇痛作用[14]。QLB是将麻醉药物注入背侧，毗邻腰方肌、腹横肌、腹内斜肌腱膜衰减融合处，促使局麻药物向椎旁间隙扩散，减少药物向前外侧扩散，镇痛起效时间短，PCIA联合QLB在保证镇痛效果的同时减少舒芬太尼的用量，有效镇痛，降低5-HT水平，提高了产妇的舒适度，降低应激反应，且血流动力学更稳定，减少不良反应，利于产妇泌乳[15]。

综上所述，剖宫产术后实施超声引导QLB联合PCIA镇痛效果确切，能显著缓解产妇术后疼痛，同时提高舒适度。