李雯 曹连平

脑梗死是我国常见的脑血管疾病之一，其发病率高于其他卒中类型，且致残率、致死率均较高[1]。脑梗死可遗留不同程度的神经功能缺损症状，如肢体偏瘫、言语功能障碍、认知功能下降等，给患者生活质量及生活自理能力造成极大负面影响，随之而来的社会角色转变极易引发恶劣情绪、情感障碍，其中以卒中后抑郁最多见，发生率20%～40%[2]。抑郁可发生于脑梗死的各个时期，发病后1年内发生率最高，5年的综合发生率约为31%[3]。脑梗死属于中医学中风范畴，中风后脏腑、气血、阴阳失调，可导致情志活动异常，继而引发抑郁，归为郁证范畴，其症见情绪低落、兴趣减退、思维迟缓等。抑郁不仅可加重脑梗死患者的认知功能损害及精神行为异常，还会降低患者对二级预防治疗的依从性，伴随抑郁的脑梗死患者病死率、复发率高，康复时间延长[4]。如何有效改善脑梗死后抑郁，对患者康复及预防梗死复发具有重要意义。本文探讨了温胆汤加减治疗脑梗死恢复期伴抑郁的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年10月-2020年10月笔者所在医院收治的脑梗死恢复期伴抑郁患者64例作为研究对象。诊断标准：（1）西医诊断标准。脑梗死诊断标准参考文献[1]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》制定，将发病后14～180 d定为脑梗死恢复期；抑郁诊断标准参考文献[5]《美国精神障碍诊断与统计手册第5版本》制定；（2）中医诊断标准：脑卒中、郁症诊断参考文献[6]《中医内科学》（第10版）相关疾病诊断标准。纳入标准：（1）符合上述脑梗死恢复期、抑郁诊断标准；（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤14分[7]；（3）郁症发生在中风后。排除标准：（1）继发于其他器质性疾病的抑郁症；（2）脑梗死后语言、智力受限无法配合相关量表测定；（3）存在心、肝、肾等重要脏器功能不全；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）中途退出研究或未按规定服药。所有患者均对本研究知情，并签署知情同意书。本研究经笔者所在医院医学伦理委员会批准。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各32例。两组性别、年龄、梗死部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组给予脑梗死常规二级预防治疗，抗栓药物选择阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格100 mg/片）常规剂量100 mg/d，或氯吡格雷（泰嘉，深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542，规格25 mg/片）常规剂量75 mg/d；他汀类药物选择阿托伐他汀（美达信，齐鲁制药有限公司，国药准字H20193143，规格10 mg/片）常规剂量20 mg/d；抗抑郁药物选择盐酸文拉法辛缓释片（博乐欣，成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字H20070269，规格75 mg/片）常规剂量75～225 mg/d；有高血压、糖尿病等基础疾病者使用相应药物降压、降糖治疗。

观察组在对照组基础上给予温胆汤加减治疗。温胆汤方剂组成：半夏 10 g，竹茹 10 g，枳实 9 g，橘皮 9 g，茯苓 15 g，甘草 3 g，丹参 12 g，川芎 9 g。随症加减：如见悲恸、咽中如有物阻、脘闷纳呆、口黏不爽、大便不调，加厚朴 9 g，郁金 10 g，苏梗 9 g，菖蒲 9 g，生姜6 g等；见面色不华、心悸、不寐、倦怠等，加郁金 12 g，白术 15 g，党参 18 g，远志 6 g，菖蒲 9 g，夜交藤15 g等；见烦躁易怒、焦虑不安、口干苦、舌红苔黄腻、脉弦数，加柴胡 12 g，郁金 12 g，黄芩 9 g，火麻仁12 g，大黄6 g等；见幻听、幻视，喧扰不宁，加青礞石15 g，珍珠母15 g；见胸闷、痰多色黄白相间、大便秘结等，加全瓜蒌 15 g，丹参 12 g，大黄 6 g等；眩晕，可加天麻10 g，钩藤10 g；有癫痫抽搐，则加全蝎 3 g，胆星 10 g，钩藤 10 g。服法：取 1 剂，水煎，分早晚两次服用，两组均持续治疗4周。两组治疗前后均留取血、粪便、尿液等标本进行血常规、生化全套、大小便常规进行检验，在治疗过程中规律监测血压、心率、呼吸等生命体征。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组临床疗效。临床疗效依据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、汉密尔顿抑郁评分量表-17项（HAMD-17项）进行评估[8]。临床疗效评价标准，显效：用药后神经系统缺损症状得到很大改善或完全改善，抑郁症状基本或完全消失，NIHSS评分降幅≥45%，HAMD-17项评分改善幅度≥75%；有效：神经系统缺损症状有所改善，抑郁症状有所减轻，NIHSS评分降幅18%～44%，HAMD-17项评分改善幅度50%～74%；无效：神经系统缺损症状没有改善，抑郁症状没有减轻或反而加重，NIHSS评分降幅≤17%或增加，HAMD-17项评分改善幅度≤49%或升高。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

比较两组治疗前后NIHSS评分（总分0～42分，神经缺损程度与分数呈正相关）、HAMD-17项评分（7～17分为轻度抑郁症；18～24分为中度抑郁症；超过24分则为重度抑郁症，分数越高表示抑郁程度越严重）。

比较两组不良反应发生情况，包括胃肠道不适、头晕头痛、血压升高、肝功能异常等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率为93.75%，对照组治疗总有效率为75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后NIHSS、HAMD-17项评分比较

两组治疗前NIHSS、HAMD-17项评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后NIHSS、HAMD-17项评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后NIHSS、HAMD-17项评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、表4。

表3 两组治疗前后NIHSS评分比较[分，（±s）]

表3 两组治疗前后NIHSS评分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值观察组（n=32） 9.76±0.23 7.03±0.44 31.104 9 0.000 0对照组（n=32） 9.87±0.26 7.72±0.53 20.602 1 0.000 0 t值 1.792 6 5.666 4 P 值 0.077 9 0.000 0

表4 两组治疗前后HAMD-17项评分比较[分，（±s）]

表4 两组治疗前后HAMD-17项评分比较[分，（±s）]

组别 治疗前 治疗后 t值 P值观察组（n=32） 17.87±4.22 7.77±1.87 12.378 1 0.000 0对照组（n=32） 17.07±3.16 11.40±1.75 8.879 4 0.000 0 t 值 0.858 4 8.011 7 P 值 0.394 0 0.000 0

2.3 两组不良反应发生情况比较

对照组不良反应发生率为15.63%，观察组不良反应发生率为9.38%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

由于生物-心理-社会医学模式的普及，越来越多学者关注到情绪情感障碍在脑梗死发生、发展过程中所产生的影响，对脑梗死后抑郁的相关研究层出不穷、日新月异。现代医学认为，脑梗死恢复期抑郁的发病机制与边缘叶-皮层-纹状体-苍白球-丘脑环路受累、中枢神经递质（如5-羟色胺、去甲肾上腺素）功能不足、脑区和血清内多种神经营养因子（如脑源性神经营养因子、胶质细胞源性的神经营养因子、转化生长因子-β）表达水平改变相关[9-10]。在传统医学看来，中风病机与风火相扇、痰瘀阻窍相关，脾胃虚弱，无法化运水湿，继而生痰生湿，导致机体淤血阻滞[11]。在中风恢复期时风火势减、痰瘀难除，此时以肝肾亏虚为主，肝气郁滞，痰瘀互结，肾精气不足，元气渐衰，心神失养，郁症得发[12]。诸脏腑气机与脾胃运化、输布气血津液的功能密切相关，中焦脾胃具有转枢作用，应用温胆汤治疗抑郁症正是基于其擅调中焦脾胃之功。已有研究证实，温胆汤能够提高抑郁动物模型大鼠血清中神经保护因子水平来发挥抗抑郁作用[13]。故笔者选用温胆汤加减治疗脑梗死恢复期恢复期伴抑郁患者，方中半夏可燥湿化痰，竹茹、枳实可化痰理气，茯苓可祛痰、健胃渗湿，橘皮擅调和中气、驱化痰湿，丹参通络活血化瘀，川芎可行气开郁、祛风燥湿、活血止痛。在辨证施治过程中，随症加减药物，通过相关疗法个体化应用，可以有效实现疗效获益最大化，诸药共奏通络逐痰、调中行气、活血化瘀的效果。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后NIHSS、HAMD-17项评分均低于对照组（P＜0.05），两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示对脑梗死恢复期伴抑郁患者采取温胆汤加减治疗，能有效改善神经系统缺损症状和抑郁症状，且未增加不良反应发生率，为可借鉴的有效方剂。