周元喜 李立新 齐孝安

急性胃穿孔在临床上比较常见，主要是与胃酸分泌过多、细菌感染等有关，严重影响着患者消化功能与身体健康[1]。对于病情较轻者可采用药物保守治疗，对于病情较重者通常采用手术治疗对穿孔部位进行修补缝合。传统开腹手术对患者造成的创伤较大，出血量多，术后并发症发生率较高，患者预后较差[2]。随着腹腔镜及微创技术的发展，腹腔镜微创技术因其创伤小、患者恢复快等优点逐渐应用于外科治疗中[3]。本文选取90例急性胃穿孔患者进行研究，旨在对疼痛程度及胃肠激素水平的影响进行分析探讨，结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年5月本院收治的90例急性胃穿孔患者。纳入标准：（1）经过胃镜检查确诊为急性胃穿孔；（2）符合手术指征。排除标准：（1）严重心肝肾功能障碍；（2）凝血功能障碍；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并腹腔感染、腹膜炎等；（5）妊娠期及哺乳期妇女。按照随机数字表法分成观察组（n=45）与对照组（n=45）。观察组男28例，女17例；年龄18～72岁，平均（46.67±5.45）岁；发病至手术时间2～15 h，平均（9.02±1.24）h，穿孔部位：胃体15例，胃窦部16例，胃大弯9例，胃小弯5例；穿孔直径7～25 mm，平均（15.52±4.02）mm。对照组男27例，女18例，年龄18～71岁，平均（46.19±5.36）岁；发病至手术时间 2～14 h，平均（8.96±1.16）h，穿孔部位：胃体14例，胃窦部17例，胃大弯10例，胃小弯4例；穿孔直径7～24 mm，平均（15.36±4.05）mm。在性别、年龄、发病至手术时间、穿孔部位、穿孔直径等上述基线资料上，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者均知情同意且签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

对照组采用传统开腹缝合术，全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，在腹部正中做6～8 cm的切口，逐层切开皮肤后，探查腹腔，吸出腹腔积液，清除胃液及胃内容物，确定穿孔部位后，用4号线缝合穿孔部位，覆盖网膜，固定后清洗腹腔，放置引流管，缝合切口。观察组采用腹腔镜穿孔缝合术，全身麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，在脐下缘做1 cm左右的弧形切口，用气腹针穿刺，建立CO2人工气腹，压力维持在 12～14 mmHg，放置 Torcar（10 mm）及腹腔镜对病变部位进行探查，在腋前线与肋缘交点、锁骨中线、剑突下分别置入（5、5、10 mm）Torcar，吸出腹腔积液，清除胃液及胃内容物，确定穿孔部位后，用3-0可吸收线进行缝合，覆盖网膜，固定后清洗腹腔，放置引流管，缝合切口。两组术后均进行常规抗感染治疗，定期胃镜复查。

1.3 观察指标及评价标准

（1）对比两组临床指标，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、下床活动时间、镇痛药使用次数、住院时间。（2）对比两组疼痛程度。术后1、7 d采用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛程度进行评价，总分为0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，得分与疼痛程度呈正比。（3）对比两组舒适度。术后1、7 d采用舒适状态量表（GCQ）对两组舒适度进行评价，包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28项，采用 Likert 1～4级评分法，总分在 28～112分，得分与舒适度呈正比。（4）对比两组胃肠激素水平、C反应蛋白（CRP）水平。术前、术后7 d抽取肘静脉血4 ml，离心分离后取上清液进行检测，采用酶联免疫吸附法检测胃动素（MTL）、促胃液素（GAS）、CRP水平。（5）对比两组并发症发生情况，即对切口感染、腹腔感染、肠梗阻、肺部感染等并发症发生率进行统计。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

与对照组相比，观察组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间明显较优（P＜0.05），术中出血量、镇痛药使用次数更少（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml） 肛门排气时间（h） 下床活动时间（h） 镇痛药使用次数（次） 住院时间（d）观察组（n=45） 57.26±8.56 31.28±8.23 17.29±4.19 13.92±3.71 2.01±0.52 5.96±0.87对照组（n=45） 82.63±10.25 52.17±10.04 26.92±5.47 30.93±5.16 5.76±1.24 9.87±1.25 t值 12.744 10.794 9.375 17.954 18.708 17.222 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组疼痛程度、舒适度比较

与对照组相比，观察组术后1、7 d VAS评分更低（P＜0.05），GCQ 评分更高（P＜0.05），见表 2。

表2 两组VAS、GCQ评分比较[分，（±s）]

表2 两组VAS、GCQ评分比较[分，（±s）]

GCQ组别 VAS术后1 d 术后7 d 术后1 d 术后7 d观察组（n=45） 4.16±0.85 2.31±0.54 85.18±6.95 93.29±7.16对照组（n=45） 5.41±0.91 2.96±0.77 80.03±7.02 88.16±7.39 t值 6.734 4.636 3.497 3.344 P值 0.000 0.000 0.001 0.001

2.3 两组胃肠激素水平、CRP水平比较

两组术前GAS、MTL、CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后 7 d GAS、MTL 水平较术前明显提高，CRP水平明显降低（P＜0.05），且与对照组相比，观察组GAS、MTL水平更高，CRP水平更低（P＜0.05），见表 3。

表3 两组GAS、MTL、CRP水平比较（±s）

表3 两组GAS、MTL、CRP水平比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 GAS（μmol/L）MTL（μmol/L）CRP（mg/L）术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d观察组（n=45） 68.46±4.76 86.27±5.32* 145.96±13.71 183.05±10.29* 31.64±4.77 13.37±3.54*对照组（n=45） 68.71±4.91 81.03±5.14* 146.02±13.48 164.26±12.18* 32.59±5.01 21.74±4.95*t值 0.245 4.752 0.021 7.905 0.357 13.608 P值 0.807 0.000 0.983 0.000 0.814 0.000

2.4 两组并发症发生率比较

与对照组比较，观察组并发症发生率更低（P＜0.05），见表 4。

表4 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

近年来，急性胃穿孔发病率逐年升高，呈现出病情急、进展快等特点，若不及时治疗会严重威胁患者身体健康及生命安全。目前手术是治疗急性胃穿孔的有效手段，可控制病情，改善患者预后[4-5]。传统开腹缝合术虽然能够起到显著效果，但是切口较大，出血量较多，而且手术中可能过度牵拉胃肠道，增强胃肠道敏感性，造成胃肠道功能紊乱[6-7]。

随着微创技术的发展，腹腔镜穿孔缝合术逐渐在临床上得到应用，该手术方式具有以下优点：（1）能够在腹腔镜下充分观察胃穿孔病灶区域，视野开阔，可迅速、准确找出胃穿孔部位，从而精准进行手术[8-9]。（2）腹腔镜器械由穿刺孔置入后，在一个相对封闭的环境中进行微创手术，可减少误伤的发生，而且暴露的器官比较少，能够减少对腹腔、胃肠道的刺激，从而减少肠道粘连，促进胃肠道功能的恢复[10-11]。（3）切口小，对患者造成的创伤小，患者疼痛程度轻，有利于患者术后早期康复，而且出血量少，感染率会大大下降[12-13]。本研究中，与对照组相比，观察组手术时间、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间更优，术中出血量、镇痛药使用次数更少，术后1、7 d VAS评分更低，GCQ评分更高（P＜0.05），这提示腹腔镜穿孔缝合术能够改善患者预后，而且减轻患者疼痛，增加舒适感。

GAS、MTL与胃肠道功能有着密切关系，临床上可通过检测其水平对患者胃肠道功能进行评估[14-15]。本研究中两组术后7 d GAS、MTL水平明显提高，且与对照组相比，观察组水平更高（P＜0.05），这与陈声飞等[16]研究结果基本相符，表明腹腔镜穿孔缝合术能够提高患者胃肠道功能，究其原因可能是该手术方式在相对封闭的环境下进行手术，能够防止肠道粘连，提高胃肠道功能。应激反应是评估手术的重要指标，本研究中两组术后7 d CRP水平明显降低，且与对照组相比，观察组水平更低（P＜0.05），这与胡加文[17]的研究结果基本一致，提示腹腔镜穿孔缝合术应激反应小。此外，与对照组相比，观察组并发症发生率更低（P＜0.05），这提示腹腔镜穿孔缝合术安全性更高。在腹腔镜穿孔缝合术中，需要注重以下问题：（1）胃穿孔患者可显楔形切除病变组织，然后行冰冻切片，可以排除胃癌穿孔，也可促进切口愈合；（2）穿孔缝合线打结后，要将网膜固定其上，从而促进缝合效果的提高。

综上所述，采用腹腔镜穿孔缝合术治疗急性胃穿孔患者，对减轻患者疼痛、提高舒适度具有重要作用，还能够减轻炎症反应，提高胃肠激素水平，并发症较少，值得推广。