林金加

AMI作为常见的心血管急危重症，急诊经皮冠状 动脉介入术（PCI）已成为治疗AMI的首选方法。急诊PCI中置入药物洗脱支架（DES）的支架内再狭窄发生率较低，但仍不可避免存在一定的再狭窄风险，同时可能会出现支架内血栓形成等问题[1-2]。药物球囊（DCB）临床应用操作简便，《药物涂层球囊临床应用中国专家共识》中将DCB推荐为治疗小血管病变的优选方案，同时针对高出血风险患者，可替代DES治疗[3-4]。急诊PCI为AMI治疗的重要手段，但DCB能否替代DES用于急诊PCI中尚无确切定论。鉴于此，本研究将观察DCB与DES在AMI急诊PCI患者中的应用效果，以优化AMI治疗方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月-2020年12月于本院行急诊PCI治疗的104例AMI患者的临床资料。（1）纳入标准：①患者临床资料完整；②符合文献[5]《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》的AMI诊断标准；③符合急诊PCI适应证；④均为冠脉原发病变，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的危险分层为中高危，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者发病时间＜12 h且ST段持续抬高。（2）排除标准：①存在肝、肾功能损伤；②血小板减少或存在其他出血倾向；③具有PCI治疗史。依据治疗方法的不同将其分为DCB组（52例）与DES组（52例）。DCB组：男28例，女24例；年龄53～78岁，平均（64.19±1.82）岁；AMI类 型：NSTEMI、STEMI分 别 为 21、31例。DES组：男30例，女22例；年龄55～79岁，平均（64.23±1.79）岁；AMI类型：NSTEMI、STEMI分别为23、29例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组在进行冠脉造影前嚼服氯吡格雷（Actavis Group PTC ehf，注册证号 H20140965）600 mg、阿司匹林（Bayer Vital GmbH，注册证号 H20130339）300 mg。

DCB组采用DCB（轻舟药球，辽宁垠艺生物科技股份有限公司生产）治疗，导丝通过病变血管后，取顺应性球囊1.5～2.0 mm完成预扩张，若病变部位血栓负荷较重，首先进行血栓抽吸，随后进行预扩张；预扩张后血流恢复TIMI 3级，或仅为B型以下夹层，残余狭窄≤20%时，可采用DCB治疗，重复造影检查，DCB直径的选取依据靶血管直径确定，预扩张球囊长度＜DCB长度，DCB扩张压力8～14 atm，持续时间60～80 s，覆盖区域超过扩张区域两侧各 2～3 mm，DCB扩张后出现前向血流≤TIMI 2级且直径＞70%重度残余狭窄，或C型以上夹层，则采取补救性置入DES。DES组采用DES（EXCEL雷帕霉素药物洗脱支架、爱立支架和FireBird 2支架）治疗，导丝通过病变血管后，进行血栓抽吸，随后采用2.0 mm预扩张球囊预扩张靶血管，扩张压力为8～14 atm，重复造影检查，依据靶血管长度、直径将适宜的DES置入，重复造影后，若存在局部支架贴壁不良，可采用非顺应性球囊扩张。两组急诊PCI中仅对梗死相关血管进行干预，术后口服氯吡格雷、阿司匹林及皮下注射低分子肝素治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）统计两组术中冠脉夹层发生率。（2）TIMI分级：PCI完成后行冠脉造影检查，其中血管闭塞，远端无前向血流为0级；造影剂部分通过闭塞部位，无法充盈远端血管为1级；可完全充盈冠脉远端，但充盈及清除速度较为延缓为2级；能够迅速完全充盈远端血管，且清除迅速为3级[6]。（3）预后：统计两组住院期间主要不良心血管事件（MACE）（靶血管再次血运重建、心肌梗死）及出血事件（牙龈出血、上消化道出血、咯血）发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料采用秩和检验；计量资料用（±s）表示，用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中冠脉夹层发生率及TIMI分级对比

DCB组术中冠脉夹层发生率高于DES组（P＜0.05），但DCB组术中冠脉夹层多为B型以下，仅1例进行补救性置入支架；两组TIMI血流分级对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组术中冠脉夹层发生率及TIMI分级对比[例（%）]

2.2 两组MACE发生情况对比

两组MACE发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组MACE发生情况对比[例（%）]

2.3 两组出血事件发生情况对比

两组出血事件发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组出血事件发生情况对比[例（%）]

3 讨论

近年来介入治疗技术发展快速，急诊PCI置入DES已成为治疗AMI的重要方法，有利于降低心源性及全因死亡率，改善患者预后，但支架内急、慢性血栓形成会对急诊PCI治疗效果造成一定影响[7-8]。急诊PCI的重点在于将冠脉血流快速恢复，而将支架置入后可能会诱发无复流情况，导致心肌梗死面积扩大，且若病变血管在血栓抽吸及球囊扩张后血流恢复未见明显残存狭窄则无需将支架置入[9]。

随着“有介入、无置入”理念的不断深入，DCB逐渐成为冠脉介入治疗领域关注的重点[10]。DCB治疗中以球囊为抗细胞增殖药物载体，局部血管通过球囊扩张并向冠脉血管壁释放抗增殖药物，可对血管内膜增生进行抑制，改善冠脉供血及血管功能，发挥治疗作用，同时无须在血管中留下永久性植入物，可为病变血管接受再治疗创造条件，多被主要推荐用于支架内再狭窄、小血管病变等治疗中[11-12]。本研究结果显示，两组TIMI血流分级、MACE发生率及出血事件发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。提示将DCB或DES用于AMI急诊PCI患者治疗中安全可靠，患者预后良好。同时本研究中，DCB组术中冠脉夹层发生率高于DES组，但DCB组多数无须特殊处理，为B型以下且对血流无影响，仅1例进行补救性置入支架。由此可见，与DES相比，DCB术中冠脉夹层发生率较高，故手术中需要实施多角度造影检查，对DCB扩张处及近端、远端有无夹层及进展速度等进行观察，必要时通过血管内超声等检查，术后实施心电监测并保留动脉鞘管2～3 h，以及时发现夹层进展所致的血肿扩大或血管闭塞现象。本次研究属于非随机对照试验，且入组病例数少、可能会对研究结果准确性造成一定影响，故有待大量的随机对照试验数据进一步深入研究证实。

综上所述，DCB与DES用于AMI急诊PCI患者治疗中安全性及可行性均较高，其中DCB的应用可避免人体内永久性置入支架，但需高度警惕术中冠脉夹层的发生。