黄有槐

社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺部实质性炎症，病情危重，死亡率较高，近年来，重症加强治疗病房的诊治水平得以长足发展，但社区获得性肺炎死亡率仍居高不下[1]。据统计，欧洲社区获得性肺炎病死率约在10%，严重威胁人们的生命，因此，对疾病进行早期诊断及干预对改善患者预后具有重要意义[2]。CURB-65评分是目前评估社区获得性肺炎病情严重程度的指标，但其敏感度较低[3]。血清D-dimer是由纤维蛋白单体降解产生的一种特异降解产物，是常用的凝血指标；FDP是纤维蛋白原和纤维蛋白被血浆素分解后产生的降解产物，能抑制纤维蛋白形成及血小板黏附聚集和释放，其水平可反映体内纤溶活性的强度[4-5]。有研究显示，血清D二聚体（D-dimer）、纤维蛋白降解产物（FDP）与社区获得性肺炎的发生关系密切，但其与该病预后的关系尚不明确[6]。本研究旨在探讨血清D-dimer、FDP及CURB-65评分在社区获得性肺炎中的变化，并观察其对社区获得性肺炎预后预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月-2020年2月本院进行治疗的94例社区获得性肺炎患者进行研究，设为病例组。社区获得性肺炎诊断标准：符合文献[7]《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（实践版·2018）》诊断标准，（1）伴有咳嗽、咳痰等临床症状；（2）肺实变体征及湿性啰音；（3）影像检查确诊。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）病例资料完整；（3）入院前未进行相关治疗；（4）首次发病；（5）患者知情同意本研究。排除标准：（1）伴有严重脏器疾病；（2）伴有脑出血；（3）自身免疫性疾病；（4）能够实施抗凝、溶栓或降纤治疗；（5）药物、酒精滥用史；（6）依从性较差；（7）既往脑梗死；（8）肝肾功能严重不全；（9）近期半年存在输血、手术、感染及出血等情况；（10）随访失联；（11）对本次研究药物过敏。病例组男63例，女31例；年龄23～75岁，平均（52.08±7.15）岁；吸烟57例，饮酒32例；平均体质量指数（22.50±2.14）kg/m2，根据预后情况分为死亡组5例，其中男3例，女2例；吸烟4例，饮酒3例；平均体质量指数（22.56±2.13）kg/m2。存活组89例，其中男60例，女29例；吸烟53例，饮酒29例；平均体质量指数（22.49±2.13）kg/m2。选择本院同期体检的健康者75例作为对照组，男42例，女33例；年龄20～74岁，平均（52.13±7.17）岁；平均体质量指数（22.61±2.14）kg/m2。病例组和对照组年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

采集两组入组后第二天清晨空腹静脉血，以3 000 r/min 的速度进行离心，离心半径 10 cm，时间10 min，提取上层血清后，置于零下20 ℃的冷冻箱内存储以备检测，采用酶联免疫吸附法测定血清D-dimer、FDP水平，试剂盒由深圳晶美生物技术有限公司生产，仪器均使用东芝GA800生化分析仪，操作严格按试剂盒说明进行；CURB-65评分：最高分为5分，其中0～1分为低危，2分为中危，≥3分为高危。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组血清D-dimer、FDP及CURB-65评分比较

病例组血清D-dimer、FDP及CURB-65评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血清D-dimer、FDP及CURB-65评分比较（±s）

表1 两组血清D-dimer、FDP及CURB-65评分比较（±s）

FDP（μg/ml）组别 D-dimer（mg/L）CURB-65评分（分）病例组（n=94） 1.27±0.54 10.51±3.51 4.32±1.01对照组（n=75） 0.16±0.04 2.24±1.03 2.01±0.75 t值 17.752 19.728 16.503 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 不同预后患者血清D-dimer、FDP及CURB-65评分比较

死亡组血清D-dimer、FDP及CURB-65评分显著高于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同预后患者血清D-dimer、FDP及CURB-65评分比较（±s）

表2 不同预后患者血清D-dimer、FDP及CURB-65评分比较（±s）

FDP（μg/ml）组别 D-dimer（mg/L）CURB-65评分（分）死亡组（n=5） 1.49±0.28 13.81±3.63 5.54±1.05存活组（n=89） 1.25±0.18 10.32±3.47 4.25±1.02 t值 2.815 2.184 2.748 P值 0.006 0.032 0.007

2.3 血清D-dimer、FDP及CURB-65评分与社区获得性肺炎住院期间死亡的相关性分析

将住院期间死亡作为因变量，将血清D-dimer、FDP及CURB-65评分分别作为自变量，在相关性分析结果中显示，血清D-dimer、FDP水平及CURB-65评分和住院期间死亡之间均呈正相关（P＜0.05），见表3。

表3 血清D-dimer、FDP及CURB-65评分与社区获得性肺炎住院期间死亡的相关性分析

2.4 血清D-dimer、FDP及CURB-65评分预测社区获得性肺炎预后的价值

ROC结果显示，血清D-dimer预测社区获得性肺炎的预后的AUC为0.866，最佳截断值为0.26 mg/L；血清FDP预测社区获得性肺炎的预后的AUC为0.906，最佳截断值为5.18 μg/ml；CURB-65评分预测社区获得性肺炎的预后的AUC为0.871，最佳截断值为3.12分，联合检测时AUC为0.991，与血清D-dimer、FDP及CURB-65评分单独检测AUC比较差异有统计学意义（Z=1.933、2.127、2.599，P＜0.05），且特异度、敏感度均较单独检测更高，见表4、图1。

表4 血清D-dimer、FDP及CURB-65评分预测社区获得性肺炎预后的价值

图1 血清D-dimer、FDP及CURB-65评分预测社区获得性肺炎预后的ROC曲线

3 讨论

社区获得性肺炎是一种具有潜在生命威胁的疾病，由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的，临床表现为咳嗽、咳痰伴发热等症状，若得不到有效治疗则会进展为重症社区获得性肺炎，短时间内可出现呼吸窘迫、脓毒症等，引起多器官功能衰竭，危及患者生命[8]。因此，寻找与疾病相关的标志物，对疾病进行早期诊断对改善患者预后具有重要意义。

CURB-65评分表由年龄、血压、呼吸、血尿素氮及意识状态构成，CURB-65评分是目前评估肺炎严重程度的指标，其评分越高，代表病情越严重[9]。本研究结果显示，社区获得性肺炎患者CURB-65评分明显高于健康者。有研究显示，社区获得性肺炎可激活凝血系统和炎症系统，引起血管内皮细胞损伤致血栓形成，从而造成凝血纤溶功能异常[10]。D-dimer是纤维蛋白的降解产物，是血栓形成过程中纤维蛋白裂解的直接产物，可反映机体凝血功能，当机体出现凝血障碍时其水平升高，多用于肺栓塞、弥漫性血管内凝血功能的诊断[11-12]。近年来被证实在肺炎中表达较高，参与了疾病的发展。本研究结果显示，社区获得性肺炎患者血清D-dimer水平明显高于健康者，血清D-dimer在社区获得性肺炎中呈高表达，可作为预测疾病的标志物，分析其原因可能是因为当发生社区获得性肺炎时可诱导肺泡促凝血反应，加快纤维蛋白转换速度，导致凝血功能紊乱，从而导致血清D-dimer水平升高。FDP是纤维蛋白和纤维蛋白原被血浆素分解后产生的降解产物，能抑制纤维蛋白形成，反映体内纤溶活性强度，在血管栓塞性疾病、肾脏疾病等中表达较高，被认为是弥散性血管内凝血实验室诊断的常规指标之一[13]。本研究结果显示，社区获得性肺炎患者血清FDP水平明显高于健康者，秦娅蓝等[14]研究也显示，D-dimer、FDP在肺炎中呈高表达，且与肺炎严重程度呈正相关。分析其原因可能是因为社区获得性肺炎的发生可导致凝血功能异常，而FDP能抑制纤维蛋白形成及血小板黏附聚集和释放，在凝血功能异常状态下其水平升高。

本研究还显示，死亡组血清D-dimer、FDP及CURB-65评分明显高于存活组，且血清D-dimer、FDP及CURB-65评分与社区获得性肺炎患者住院期间死亡均呈正相关，结果表明，血清D-dimer、FDP及CURB-65评分与社区获得性肺炎预后关系密切，有望成为检测社区获得性肺炎预后的标志物。本研究ROC曲线显示血清D-dimer、FDP及CURB-65评分对社区获得性肺炎患者预后具有较高的评估价值，当社区获得性肺炎患者入院时血清D-dimer＞0.26 mg/L、FDP＞5.18 μg/ml、CURB-65评分高于 3.12分时社区获得性肺炎患者死亡风险较大，且联合检测特异度、敏感度均较单独检测更高。

综上所述，血清D-dimer、FDP及CURB-65评分在社区获得性肺炎中呈高表达，血清D-dimer、FDP及CURB-65评分联合检测对社区获得性肺炎患者预后具有较高的评估价值。但本研究时间较短，样本量不足，且未观察治疗前后各指标变化，研究结果可能存在一定偏倚，今后应加大样本量深入研究。