赖星星，李贵森

(1.西南医科大学附属医院肾内科，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肾内科，四川 成都 610072)

高钾血症为临床上常见的电解质紊乱之一，轻度高钾血症可表现乏力、胸闷等症状，严重的急性高钾血症可发生致命性心律失常，如室颤、心脏骤停等严重的不良结局[1～3]。高钾血症在住院患者中的发病率约3.2%～7.3%，在急诊患者中的发病率约2.6%[4，5]。由于高钾血症是暂时、可治愈疾病，因此其实际发病率可能更高。高钾血症一直是临床的研究热点，不论在诊断和治疗方面均在进行积极探索。目前对高钾血症的研究主要在通过人工智能[6]、计算机辅助手段[7]等快速识别心电图诊断高钾血症，以及环硅酸钠锆(ZS-9)[8]、patimoer[9]等最新治疗手段方面。但目前新的诊断方法尚未用于临床，新的治疗药物尚未在国内上市。因此仍需从现有的临床资料入手，发现高钾血症发生发展的临床特点，以此减少或避免不良临床结局的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料四川省人民医院2018年1月1日至12月31日收治的高钾血症患者276例，纳入标准：①出院诊断高钾血症；②年龄≥14岁。排除标准：①年龄<14岁；②孕妇；③实验室检查提示血清钾<5.3 mmol/L；④临床资料不完整。根据血清钾水平分为轻(5.30～5.89 mmol/L)、中(5.90～6.49 mmol/L)、重度(≥6.50 mmol/L)高钾血症[10，11]。

1.2 方法回顾性分析患者临床资料，包括：①一般资料：性别、年龄；②实验室检查：血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、血钠、血钾(入院、最高以及复查血钾水平)、血镁、血钙、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血红蛋白(Hb)；③合并症：肾脏疾病、心力衰竭、糖尿病。④是否服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、螺内酯及其他影响K+分布或排泄的药物。比较不同血钾水平的基线数据资料、治疗手段以及住院期间预后的差异。

1.3 诊断标准①高钾血症的定义为血清钾大于5.5 mmol/L[10]。不同实验室根据仪器及试剂的不同可能有所差异，本院实验室检测血清钾的方法为离子选择电极法，正常上限值为5.3 mmol/L。②使用2009年美国慢性肾脏病流行病学合作研究组(CKD-EPI)推荐的肌酐评估方程[12]，来计算估算肾小球滤过率(eGFR)。③复查血钾水平：复查血钾正常或最低血钾水平；复查血钾时间：最高血钾水平至血钾恢复正常/最低水平之间的时间差。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0进行数据统计分析，计量资料符合正态分布，以均数标准差表示，非正态分布以M(1/4，3/4)表示，多组间比较采用方差分析或Kruskal-Wallis 秩和检验；计数资料用率表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 精确检验；以住院期间是否死亡为因变量，分别以入院血钾水平、最高血钾水平和血钾恢复情况为自变量，Logistic回归分析不同血钾水平对死亡率的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料分析276例患者的年龄为(64.317.5)岁，男164例(59.4%)，入院血钾水平(5.760.96)mmol/L，最高血钾水平(6.230.66)mmol/L。其中89例(32.2%)患者在入院时未发生高钾血症(<5.5 mmol/L)。233例(84.4%)患者住院期间有再次复查血钾记录，复查血钾水平(4.770.56)mmol/L，复查血钾的中位时间为24.28(15.54，48.30)小时，43例(15.6%)患者未复查血钾。三次血钾水平分布见图1。引起高钾血症的药物：17例(6.2%)患者在发生高钾血症前服用过ACE/ARB，非甾体类抗炎药(NSAIDs)8例(2.9%)，螺内酯7例(2.5%)及β受体阻滞剂9例(3.3%)，还有少量患者使用免疫抑制剂及口服补钾药物，上述药物在发生高钾血症后停用。

图1 住院期间三次血钾分布图 a：首次血钾水平；b：最高血钾水平；c：复查血钾水平。

2.2 不同血钾水平患者的数据特征比较根据不同血钾水平将患者分为三组，比较其基线特征，结果发现，在入院血钾水平、BUN、血镁及最高血钾水平上，重度高钾血症均高于轻、中度高钾血症患者(P<0.05)，其他生化指标以及合并症之间差异无统计学意义。见表1。

表1 三组不同血钾水平患者基线数据比较

2.3 不同时间点血钾水平对住院高钾血症患者死亡率的影响患者入院时、最高时及治疗后复查三次血钾水平与死亡率之间的关系，见表2。入院时与血K+<5.5 mmol/L患者相比，5.5≤K+<6.0 mmol/L(OR=0.208，P=0.006)、6.0≤K+<6.5 mmol/L(OR=0.273，P=0.025)可以降低住院患者死亡率。与轻度高钾血症(K+<6.0 mmol/L)相比，最高血钾水平≥7.5 mmol/L可增加患者死亡率(OR=4.283，P=0.032)。根据血钾恢复情况，与<5.5 mmol/L患者相比，未及时复查可显著增加患者死亡率(OR=9.481，P<0.001)。

表2 不同时间点血钾水平对死亡率的影响

2.4 临床治疗措施及预后分析临床治疗措施统计分析显示(表3)，使用利尿剂最常见，为68.1%，其次为胰岛素葡萄糖液，占67%，25例(9.1%)患者没有采取上述任何治疗措施。治疗方案及预后分析提示见表4，重度高钾血症患者使用肾脏替代治疗进行降钾的比例高，采取的治疗手段多，入住重症监护室(ICU)比例高(P<0.05)，三组住院患者的死亡率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

表3 住院患者治疗高钾血症措施 [n(%)]

2.5 患者血钾复查情况分析患者复查血钾的中位时间约24小时，据此将所有患者分为<24小时组、≥24小时组及未复查组。与未复查组相比，对于24小时内复查血钾的住院患者，入院血钾水平较高(P=0.003)。三组住院患者的死亡率分别为6.3%、8.3%、39.5%(P<0.001)。见表5。

表4 三组高钾血症患者采取的治疗措施及预后 [n(%)]

表5 不同血钾恢复时间血钾水平及预后比较

3 讨论

本研究结果提示，入院时未发生高钾血症或血钾轻度升高的住院患者，若住院后出现明显的高钾血症，其死亡率更高。可能与住院患者病情重、变化快、用药相对复杂有关，而肾功能异常和药物也是高钾血症最常见的病因[13]，考虑可能存在医源性高钾血症，这提示临床医生在针对上述患者的治疗，尤其是合并肾功能异常的患者，需谨慎用药，防止高钾血症的发生。

对于已经发生高钾血症的患者来说，血钾水平与患者的死亡风险呈U型相关，当血钾超过正常上限后，血钾水平越高，患者的死亡风险越高[14]。结果分析提示，不同入院血钾水平患者的死亡率有所差异，Logistic回归提示与无高钾血症患者相比，轻中度高钾血症可降低住院患者死亡率，重度血钾水平与患者死亡率之间无明显相关性，这与既往研究有所差异，考虑是样本量不足有关。本研究中有43例(15.6%)患者未复查血钾，并且与复查血钾小于5.5 mmol/L患者相比，未复查血钾可显著增加患者死亡率，其可能有如下原因：①患者病情重，在复查血钾前即死亡或放弃治疗，尤其是监护室患者。②临床医生已通过床旁血气分析方式，判断患者血钾恢复情况；③普通病房患者出现轻-中度高钾血症，经积极治疗后，综合评估患者病情后，未复查血钾。

药物是引起高钾血症的常见的诱因。目前研究显示，肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂(如ACEI、ARB)广泛应用于慢性肾脏病、糖尿病及心衰等患者，但这类药物一个常见的副作用为高钾血症，这也是导致患者药物减量，甚至停药的一个常见原因[15]。本研究中导致高钾血症的药物主要以ACEI/ARB类药物为主(17例6.2%)、其他引起高钾血症的药物为NSAIDs、螺内酯、免疫抑制剂及β受体阻滞剂等。

Pun等研究发现高钾血症的早期发现和治疗可能会降低慢性肾脏病患者中猝死的高风险[16]。针对严重急性高钾血症：除停止补钾及停用影响钾离子排泄的药物之外，首先静脉注射钙剂以稳定心肌细胞膜电位，然后采用胰岛素、β受体激动剂促进K+由细胞外向细胞内转移；最后使用利尿药或透析手段将患者体内过多的K+排出体外[17]。严重高钾血症(血清钾>6.0～6.5 mmol/L)被称为紧急状态，须立即进行治疗[10]，这种情况下，同时联用几种不同的治疗措施可能会有效防止血钾持续升高及恶性心律失常发生。本研究中入院时有54例(19.6%)、住院期间73例(26.4%)患者血钾≥6.5 mmol/L，三组不同程度的高钾血症患者在采取治疗方案上相比可见，重度高钾血症患者采取的治疗手段多，对肾脏替代治疗的需求大，ICU入住率高，这可能意味着发生重度高钾血症患者的病情更重。

患者对于慢性高钾血症常常有一定耐受性，因此针对此类患者的管理在于限制饮食钾的摄入，调整或停用不必要的可能影响血钾代谢的药物，必要时可加用口服钾交换树脂等[18]。本研究中有187例(67.8%)患者入院即发现血钾≥5.5 mmol/L，其原因除肾功能异常、药物等因素外，还有可能的原因是平时没能有效的控制饮食钾的摄入，这提示门诊医生应该加强患者限钾饮食教育。

综上所述，住院期间血钾水平明显增高以及未及时复查血钾，都将导致高钾血症患者死亡率增高；治疗过程中重度高钾血症，采取的治疗措施多，ICU入住率高，可能也意味着患者的病情越重，预后越差。除此之外，针对慢性高钾血症患者，应该继续加强限钾饮食教育。

本研究尚存在不足之处：①样本量不足，且是一项回顾性研究，多数患者不能明确导致高钾血症的病因；②患者复查血钾的时间为实验室报告时间，可能存在一定误差；③不能明确发生高钾血症后，每个患者采取治疗的确切时间及治疗措施的先后顺序。