梁 曼，余桂珍

国际助产服务理念提倡为孕期妇女提供孕期、产时及产后必要的护理支持和咨询，全方位实施连续母婴监护服务[1]。助产士门诊是助产专业服务的新模式，可有效弥补国内传统的产科医生主导模式的不足，实现助产士为孕产妇提供产前、产时、产后连续性、无缝隙的全程护理[2]。澳大利亚最早以助产士门诊形式为孕产妇提供健康指导、分娩计划及产后照护[3]，疏导孕期不良情绪，改善分娩结局[4]。中国香港伊丽莎白医院在2002年也尝试挑选精英助产士组成小组，负责一系列的正常怀孕产妇的照护工作，包括门诊产前检查、待产照顾、接生和产后看护及检查等[5]。2006年内地首家助产士门诊建立[6]，之后随着孕产妇及家庭日益增长的围生期保健的服务需求及专科护理工作的重视，各医院也陆续对助产士门诊模式进行了实践与探索[7-10]。目前，我国助产士门诊已经形成一定规模，总体呈现良好的发展态势。本研究综述目前我国助产士门诊实践研究现状，分析及评价其服务效果，以期为后续助产士门诊的发展及改进提供思路和参考依据。

1 助产士与助产士门诊准入

助产士不是传统概念上的接生护士，国际助产士联盟(International Confederation of Midwives，ICM)在2011年就对助产士给出了明确的定义，并且指出助产士提供妇女整个孕期、产时和产后必要的支持、护理和咨询，其工作场所可以包括家庭、社区、医院和诊所等[11]。在欧美部分国家助产士主导模式(midwife-led models of care)下的孕期保健早已经成为主流，且培训及考核合格后的助产士享有基本的检查、药物处方权。目前，在全球范围内有22个国家的护士有处方权，如英国、新西兰、美国、澳大利亚、加拿大、瑞典等，且这些数量在逐年上升[12]。尤其是瑞典、芬兰等国家，助产士不仅拥有处方权，还可以进行常规的孕期随访、检查及分娩的全程管理[13]。国外许多国家如美国等助产士执业地点可以是医院、家中、诊所及生产中心等[14]。在我国香港地区，助产士进行专科业务培训，也可以拥有与医生同样的专科技术职务资格，获得相应的处方权，如掌握B超技术，为孕妇作产前超声波检查[5]。然而，受各种条件限制，我国内地围生期的照护模式仍多以产科医生为主导[15]，助产士的执业地点和范围在一定程度上还较局限于产房及产妇的分娩阶段[16]。即使是助产士于助产士门诊独立出诊，由于没有处方权，在需要时必须转诊到医生门诊开具处方，这在一定程度上限制了助产门诊的发展。迄今为止，我国内地也并没有医院对助产士开放处方权权限的相关文献报道。对助产士门诊的出诊人员资质国家并没有统一的岗位准入要求及标准，各医院对出诊人员的要求也有所不同，目前大多数研究提及助产士门诊的出诊资格包括职称、工作年限、专科能力及专科护士资质等。多数医院都是由高年资、经验丰富的助产士出诊，要求至少10年及以上助产专科工作经验、本科及以上学历、主管护师及以上职称，且具有良好的沟通能力及丰富的助产技术和经验等[17-20]。一项调查显示大部分孕妇认为应该由副主任护师及以上职称的人来担任助产士门诊的工作[21]。然而目前国内助产士整体偏向年轻化，职称和学历普遍较低，大多数还是主管护师及以下，这与孕妇的期望存在一定的距离。为满足日益增长的孕妇及其家属的需求，解决其与助产人员经验相对不足的矛盾，助产士需要不断提高自身知识和技能。医院也应该加强助产士的培训，创造更多的学习和晋升机会，使助产士这个特殊的群体迅速成长起来。目前，随着助产专科护士培养的增加，有调查显示，多数医院将护理门诊作为专科护士的主要工作职责之一[22]，因此取得省级卫生行政部门以及相关学术团体如护理学会、护士协会等助产专科资格认证，成为大多数医院门诊准入通行的做法[23]。针对我国目前尚无统一的护理专科门诊岗位准入要求这一情况，应进一步规范助产士门诊的出诊资质标准，使助产士门诊成为更多优秀助产士的职业平台。

2 助产士门诊实践模式及内容

助产士门诊的实践模式是以助产士为主导的照护模式。研究证明助产士主导的模式，尤其是那些提供连续护理的模式，可以产生巨大的收益，并且可节约成本，同时也不会出现不良效应[24-26]。我国助产士门诊开展主要包括责任制和团队制两种。责任制是指一名孕产妇主要从一名助产士或其后备助产士处接受产前、产时、产后一对一的连续性照护；团队制是指一名孕产妇接受来自助产团队中数名助产士的照顾，且团队大小不定[27-28]。Benjamin等[29]表示助产士主导的核心理念是连续性照护，而责任制更能体现连续性照护的特点，因此认为其优于团队制。目前我国助产士门诊也以责任制为主，由有资格的助产士坐诊，为低危孕产妇提供各项服务[4]。助产门诊服务范围广泛，主要以提供咨询指导、健康宣教及护理干预为主[30]。涵盖孕前、孕期和产后3个时期，其中，最主要的工作内容为孕期咨询与指导[31]。具体实践内容有孕前咨询、孕期饮食营养指导、体重管理、运动指导、自我监护指导、分娩方式宣教、分娩计划制定、妊娠疾病预防和护理、生活指导、产褥期护理、新生儿护理、母乳喂养指导、心理疏导等，助产士针对孕产妇不同的需求及个体差异，给予个性化指导及干预措施。但与国外连续性照护模式不同，我国大多数助产士门诊还是采用产前咨询模式[4]，研究涉及孕前、孕早期和产后的连续性保健服务较少[32]。且近年来，随着护理门诊工作的增加及细化，新生儿护理门诊[33]、母乳喂养门诊[34]等专科护理门诊的建立，我国助产士门诊的产后部分工作职能更是被取代和弱化。为了改变国内缺乏连续性这一现状，也有学者进行了连续性护理模式如群组围生保健模式[32，35]和系统化管理模式[10]等在助产士门诊的应用研究，由助产士产前咨询为主导，分阶段以群组围生保健模式或系统化管理模式进行孕期保健知识评估指导，同时延伸至产时、产后护理。这很好地体现了助产门诊服务的连续性,具备一定的参考价值。但是干预开始时间及产后延续时间各有不同，内容也各有特色。由此可见，我国助产士门诊的实践模式仍不统一，且我国助产士门诊以助产士为主导的连续性管理模式仍有待进一步发展。

3 助产士门诊实践效果

3.1 改善分娩方式，减少不良分娩结局 剖宫产率一直是备受关注的公共卫生问题，降低剖宫产率是全球关注的热点，这也促使医护人员采取有效措施帮助产妇顺产。助产士门诊在改善分娩方式及减少不良分娩结局方面的作用，随着助产士门诊研究的广泛开展，得到了充分的肯定。一项Meta分析综合了多项研究结果显示，相对于传统的普通门诊与常规的孕妇学校，助产士门诊的开展能够提高初产妇的自然分娩率、降低剖宫产率、减少产后出血、新生儿窒息、巨大儿等不良妊娠结局的发生[36]。朱佳蕾等[10]的研究也有相同的研究结果。国外一项系统综述的结果也显示,拥有助产士主导的连续性护理模式的妇女更有可能发生自发性阴道分娩，同时能够减少人工破膜、会阴切开等干预的比例[24]。另外，也有不少研究显示，助产士门诊对普通经产妇及瘢痕子宫再次妊娠的产妇也同样有提高自然分娩率、缩短产程及改善分娩结局的作用[37-39]。但各项研究的助产门诊的干预内容和措施均有所不同，具体何种更好，仍有待研究。

3.2 控制体重增长，减轻不良并发症 近年来，Barker[40]在1995年提出的“成人慢性疾病起源于胎儿”的假说被越来越多的研究者所证实，围产保健工作尤其是孕期营养与体重管理越来越受到关注和重视，这也使营养与体重管理在近年来成为我国助产士门诊开展的一个主要目的之一[4]。体重增长是反映孕妇营养状况的最实用的直观指标，孕期增重速度与妊娠结局之间存在关联,不合理的孕期增重速度可导致不良妊娠结局的发生[41]。助产士门诊可以使孕妇获得一对一的、详细全面的孕期膳食及运动管理，并动态监测孕期体重，从而使孕妇体重增长趋于平稳水平，有效管理了孕妇体质指数(BMI)。研究显示通过助产士门诊在孕期不同阶段进行营养分析与指导，可明显降低孕期体重的增加，并降低巨大儿发生率和新生儿低体重率[42]。周倩等[18]的研究也显示助产士门诊进行孕期良好的体重管理，可降低剖宫产、巨大儿、新生儿窒息、产程延长或停滞及产后大出血的发生率，对妊娠结局有良好的促进作用，同时还能降低妊娠期糖尿病及高血压的发生率。但是总体来说助产士门诊在体重管理方面，多集中在孕中晚期进行[18，42-44]，对孕早期的研究干预较少。孕早期能量摄入过多所导致孕妇孕早期体重增长过多，是孕期体重增长过多的重要原因[45]，可明显增加妊娠期糖尿病等妊娠并发症的风险[46-47]。国外也有学者提出“妊娠第l周的重要性”理论[48]，建议在确定妊娠的第一时间把相关孕期增重及膳食营养建议提供给孕妇，从而避免早孕期增重过多。因此，建议助产士门诊加强在孕早期体重管理方面的重视。

3.3 减轻不良情绪，提升正性体验 妊娠是女性一生中重大的应激生活事件，它会使孕妇产生一系列心理变化,临床研究已证实,产妇心理状态是决定其能否顺利分娩的重要影响因素之一[49]。而不良情绪影响产妇的自我认知能力，如果没有良好的应对方式，将产生不良后果。多项研究显示助产士门诊通过个体化、全面、系统的分娩教育，可以有效减轻孕妇不良情绪，提升产妇正性体验，并起到预防情绪性难产、降低剖宫产率的作用[50-52]。助产士门诊为孕产妇提供分娩教育和心理支持，需要助产士掌握一定的心理学知识和技能，并应用其对孕妇实施个体化的个体服务，这是妇产科学与心理学的融合，能更加有效地干预负性情绪，同时这也是对助产士门诊提出的更高要求。

3.4 提升哺乳技能，提高母乳喂养率 母乳是婴儿最佳的天然食物，母乳中含有6个月以下婴儿所需要的各种能量和营养素[53]，可以降低6个月以下婴儿的患病率和病死率[54]。朱佳蕾等[10]通过助产士门诊系统化管理，在孕期即开始对产妇实施乳房护理指导及母乳喂养知识宣教，并于产时指导早吸吮、早接触，产后出院前1 d使用LATCH[含接(L)、可见的吞咽(A)、T(乳头类型)、C(舒适)、H(抱姿)]哺乳技能评估量表评估产妇哺乳技能，发现助产士门诊干预组得分明显高于非干预组，且出院后42 d产后纯母乳喂养率也明显较高，表明助产士门诊有助于提高产妇的哺乳技能及出院后的纯母乳喂养率。其他学者的研究也表明助产士门诊有助于提高母乳喂养率[38,55]。除了提高母乳喂养率之外，周立平等[9]的研究还显示助产士门诊有助于减少产妇产后乳胀的发生。由此可见，助产士门诊在母乳喂养方面也发挥了不小的作用。

3.5 减轻医疗负担，增强助产士职业认同感 目前国内产前门诊仍以产科医生为主，等待时间长及看诊时间短往往是影响产妇满意度的因素之一。研究显示，助产士产前门诊干预能加强医护人员与病人之间的有效沟通，提高了服务满意率[56]。在门诊量饱和的状态下助产士门诊可在很大程度上减轻医疗负担，并且参与助产士门诊的产妇每次往往可以得到30～40 min甚至更长时间的指导，这在另一方面也加强了助产士与产妇之间的联系。助产士借助产士门诊这个平台，为孕产妇提供全程的、连续的咨询和指导，这对助产士的要求也很高，需要助产士掌握更全面的知识、技能及沟通能力等。因此，它同时也是促进助产士发展的一个很好平台，可使助产士的才能和优势得到充分发挥，这可增强助产士的职业认同感。

4 不足与展望

我国助产士门诊的实践无统一的岗位准入要求及标准、无统一的实践模式与内容，缺乏系统化、规范化及连续性，仍有待进一步规范。助产士相关法律的缺失及处方权的限制是助产士门诊发展的障碍，助产士从事的工作局限于产房正常接生和执行医嘱，部分孕期及产后保健职能被产科护士、医生所取代，造成了助产士即使在国内接受了全面的助产教育和培训，也未能充分发挥其作用[13]。非常值得欣慰的是目前已经有研究开始对我国助产士处方权进行了探索[57]。并且，随着国家生育政策的调整、全民健康需求的日益增长及国务院《“健康中国2030”规划纲要》的印发，助产士孕产妇保健服务能力的培养得到了各医院的重视，助产士的工作场所逐渐扩展至门诊及家庭，助产士门诊的开展及其研究也越来越多。开设助产士门诊的医院不仅有三级甲等综合医院或省、市妇幼保健院，也有部分基层医院[58]。现今，助产士门诊迎来了良好的发展机遇，这对助产士执业范围提供了发展机会、平台和挑战。但是另一方面助产士专科水平与医生水平的差异或对解决问题方法的不同，又是助产士门诊的难点。因此，希望国家能够尽快出台助产士相关法律法规及开放相应处方权，促进助产士及助产门诊的发展，也希望相关部门能够重视助产士的培养，拓展助产士素质。助产士也应加强学习，提升自身的能力。但总体而言，助产士门诊仍朝向良好的方向发展，随着各医院的不断实践和探索，相信我国助产士门诊会更加的规范、系统及具备连续性。