耿朋博 魏志军 赵向东 李伟林 吴喜华

盆底痉挛综合征(spastic pelvic floor syndrome，SPFS)是指盆底横纹肌(肛门外括约肌、耻骨直肠肌)由于神经支配异常或反射异常在排便时不协调收缩引起的一组症候群，属于出口梗阻型便秘的一种[1]。该病本质上属于功能性疾病，是正常盆底肌肉和神经的功能紊乱。临床表现为排便费力、不尽感、肛门堵塞感，甚至出现越是努挣越是难以排出的情况，或伴有排便时肛门会阴部坠胀疼痛等，还可合并排尿困难、功能性肛门直肠痛等表现[2]，部分患者有焦虑抑郁甚至自杀倾向。该病的病因和病理生理机制尚不清楚，目前认为可能与局部感染、滥用泻药、心理因素、神经肌肉传导通路异常等相关[3]。西医目前对该病的治疗手段包括生物反馈治疗、手术治疗、肉毒杆菌毒素局部注射、扩肛术、阴部神经阻滞治疗等。中医典籍中虽未明确提出这一病名，但是《黄帝内经》《难经》等经典古籍中所记载了的督脉为病会出现的一系列盆底疾患和该病的临床表现十分相似，和一般的功能性便秘不同，此病多与骶神经功能障碍相关，按照《难经》的描述，督脉相当于现代医学的脊神经，因此盆底痉挛综合征可归属于中医督脉病的范畴，应采用通督法从督脉论治。

1 从督脉论治盆底痉挛综合征理论溯源

《难经》云“督脉起于下极之腧，并于脊里，上至风府，入脑上巅，循额至鼻柱，属阳脉之海”“督脉为病，脊强而厥”[4]，这些论述指出了督脉与脊柱的关系，督脉行于脊内，相当于现代医学讲的脊神经，凡是脊神经源性的疾病都和督脉有关。《素问·骨空论篇》云“督脉者，起于少腹以下骨中央……贯脊属肾……此生病……不得前后……癃痔、遗溺、嗌干，督脉生病治督脉”[5]，该段除了论述督脉走行于脊柱内，还讲了督脉如果出现病变会出现的问题，如：大小便困难、小便不通、痔疮、遗尿等盆底症状，这些症状和盆底痉挛综合征的临床表现高度一致，除此之外，还明确指出督脉生病应从督脉治疗的原则。《黄帝内经》的这段论述对于盆底痉挛综合征的治疗具有重要的临床指导价值。当代医家对盆底痉挛综合征的治疗也多有论述，肖倩等[6]从现代医学骶神经与盆底功能密切相关性的基础出发，通过针刺中、下髎穴配合电针治疗盆底神经功能障碍，起到通督脉、调气血的作用；牛治君等[7]认为盆底痉挛性顽固便秘是湿阻、气滞、痰凝等病理产物阻滞经络气血，久而影响盆底排便活动的正常进行，治疗该病应当通过化湿、行气、祛痰等方法，疏经通络，恢复排便功能。何磊等[8]认为该病和情志抑郁密切相关，气机不畅则经络不通，百病由生，认为治疗该病应重视精神调治，行气解郁。

临床所见该病的发病率近年来呈增高态势，这是因为现代社会条件下，诱发督脉病的因素逐渐增强，《脉经》指出督脉病具有“腰背强痛，不得俯仰”的表现，随着社会产业结构和工作性质的变化，越来越多的人在工作中久坐，活动量减少，腰部劳损成为损伤督脉的最重要病因；另外，人们的生活习惯也发生改变，喜食冰镇饮料、生冷食物，大量长时间使用空调，都会损伤督脉阳气。《奇经八脉考》云“督脉为阳脉之总督，故曰阳脉之海”，督脉总督一身之阳，督脉损伤则阳气不升；同时，督脉与脏腑的关系密切，其分支贯脊，属肾，上行属脑，直上贯脐，向上贯心，与足太阳膀胱经会和，交会于巅顶，督阳不升，则一身阳气不振，阳化气阴成形，阳气不足则全身脏腑不能正常发挥功能；其次，现代社会精神压力对人们健康的影响日益突显，很多人存在不同程度的焦虑抑郁状态，气机郁滞则人体的气血津液运行不畅，易产生湿热、瘀血、痰浊等病理产物，而这些产物阻于经络，进一步影响督脉发挥功能，使之不能正常支配盆底活动，从而出现包括排便费力、排便不尽感、肛门堵塞感、小便无力、遗尿等在内的一系列盆底痉挛表现，因此应从督脉进行论治，兼顾湿热、痰浊、气滞、血瘀等，并重视精神调治。

2 督脉、骶神经功能障碍综合征与盆底痉挛综合征的关系

骶神经功能障碍综合征的说法是由日本学者高野正博[9]2005年在《日本腰痛学会杂志》首先提出并报告的，他认为排除直肠、肛门、会阴、腹盆腔器质性病变，以排便排尿障碍、性功能障碍、直肠肛门痛、腹胀、腹痛及腰痛等为特征的功能性症候群，都是以骶神经障碍为基础产生的[10-11]。骶神经功能障碍会出现包括排便障碍在内的涉及肛肠科、泌尿外科、妇科等多专业的多种盆底疾病，这一观点与《黄帝内经》中督脉损伤后出现各种盆底问题的论述不谋而合，而骶神经就属于督脉的范畴。盆底器官的神经支配非常复杂，其外在神经系统受内脏神经和躯体神经双重支配[3]，S2～4的副交感神经传出纤维在盆腔形成盆内脏神经支配盆腔器官平滑肌的运动，兴奋时收缩，抑制时松弛，同时，直肠的痛觉、被粪便充斥或完全膨胀的胀满感及排便紧迫感等由S2～4副交感神经传入纤维传导，也就是说直肠的运动和感觉功能主要受骶神经的副交感神经支配。同时，肛提肌、外括约肌以及肛管肛周皮肤受来自于骶神经的阴部内神经支配。支配肛管和直肠的副交感神经和躯体神经均来自于S2～4神经根。当各种腰骶部病损(如：腰椎间盘突出症、椎管狭窄、骨质增生、腰椎附属结构纤维织炎、终板炎、椎管囊肿、肿瘤或其它占位等)压迫或导致腰骶部病损的免疫的、物理的、化学的因素，直接作用于骶神经根[12]，就会出现骶神经功能障碍综合征，导致盆底排便器官的运动和感觉功能异常，盆底肌呈持续收缩状态，排便时不仅不松弛反而紧缩，导致以排便困难为主要症状的盆底痉挛综合征。临床上数百例盆底痉挛综合征成人顽固性便秘患者腰椎MR，结果发现阳性率高达90%以上，显示存在不同程度的腰骶椎病损，也间接提示两者之间的相关性。

3 盆底痉挛综合征的辨证论治思路

3.1 以督脉亏虚为本，湿热、痰浊、气滞、血瘀为标

当代医家大多把盆底痉挛综合征当做普通的便秘去论治，多采用脏腑辨证和气血津液辨证等，这些辨证方法的缺点在于缺乏针对性，不够精准。督脉行于脊里，相当于现代医学的脊神经，骶神经支配盆底器官的运动和感觉功能，也属于督脉，由于督脉、骶神经和盆底痉挛综合征存在密切的联系，因此应采用奇经八脉辨证法，从督脉辨证，直取其病。由于现代社会的人们长期久坐，导致脊神经的损伤，加之摄生失宜伤及督脉阳气，致使督脉亏虚，这是盆底痉挛综合征的核心病机，督脉亏虚，督阳不升，则湿热、痰浊、气滞、血瘀滋生，而这些病理产物会进一步阻滞经络，影响督脉功能，加重盆底痉挛症状，因此该病以督脉亏虚为本，湿热、痰浊、气滞、血瘀为标，病性为本虚标实。

3.2 以升督通络为大法，兼顾化湿、清热、行气、活血

《素问·评热论篇》云“邪之所凑，其气必虚”，盆底痉挛综合征以“督脉亏虚”为核心病机，按照《黄帝内经》中“督脉生病治督脉”的原则，应补益劳损的督脉，升督强腰，同时，神经的病损属于中医络脉病的范畴[13]，疏通络脉，以通为补，方可有利于督阳布散，因此治疗该病应以升督通络为治疗大法。《素问·五脏别论篇》云“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，揭示了魄门的生理特点以及受五脏功能的影响[14]，人体是一个有机的整体，督脉与其他脏腑由经络系统相连，存在密切的生理病理联系，排便活动受督脉和其他脏腑的共同影响，督脉亏虚，络脉不通，脏腑功能失调，则湿热、痰浊、气滞、血瘀内生，因此治疗上必须根据每个患者的个体证候和症状的差异，辅以化湿、清热、行气、活血等不同的治法，既抓住核心病机，又兼顾不同的证与症，做到病、证、症有机结合，精准全面，方可收到最佳疗效。

4 盆底痉挛综合征的治疗经验

4.1 督脉病用督脉方—升督平木汤

盆底痉挛综合征是由多种病因共同作用的结果，但归根到底是盆底神经肌肉的功能异常，与骶神经和督脉是密切相关的。治疗上应遵循《内经》中“督脉生病治督脉”的原则，从督脉进行论治，直取其病，笔者在多年的临床过程中创制了督脉病专方“升督平木汤”，基本组成：黄芩10 g、白芍30 g、生姜10 g、大枣10 g、葛根30 g、威灵仙30 g、制何首乌20 g、鸡血藤30 g、豨签草30 g、伸筋草30 g、忍冬藤30 g、狗脊10 g、杜仲10 g、姜黄10 g、法半夏15 g、薏苡仁30 g。其中黄芩汤(黄芩、芍药、生姜、大枣)清少阳胆火，属于免疫抑制剂，抑制炎症，用于调节机体免疫系统[15]，从中西医结合的角度分析，各种腰骶部病损压迫骶神经，从而产生自身免疫性炎症，影响神经功能，炎症具有化火的特点，故应从少阳论治；葛根、威灵仙、制首乌、鸡血藤、豨莶草、伸筋草、忍冬藤、姜黄、狗脊、杜仲大量的督脉专药升督强腰，舒筋通络、养血活血，是通督脉的核心药物；半夏、薏苡仁祛湿消肿，现代药理研究其可抑制腺体分泌，缓解腰骶椎神经根水肿[16]。诸药合用，升督通络，兼具清热、化湿、活血、行气、解郁的功效，可有效恢复督脉主升的功能，恢复骶神经初级中枢指挥排便作用，改善盆底痉挛相关症状。升督平木汤是针对督脉病的。临床上治疗盆底痉挛综合征可在该方基础上随证和症进行加减，若是湿热较重的可加上黄柏、苍术、茵陈等；肝郁明显睡眠差的可加柴胡、郁金、柏子仁、酸枣仁等；大便干燥的可加生白术、生地、枳壳，其中白术用到50～60 g，现代药理研究大剂量生白术能增强肠道平滑肌收缩，促进肠道蠕动[17-18]；气虚明显的加黄芪、炙甘草、升麻、防风，补中益气汤之意，防风含有挥发油属于胃肠道疏风药，能够促进胃肠蠕动，李东垣提出辛甘升阳，补中益气汤合上防风可增加疗效[19]。

4.2 直接刺激骶神经—针刺八髎穴

八髎穴名称最早出现在《素问·空骨论篇》，其言：“腰痛不可以转摇，急引卵阴，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间。”八髎穴相当于解剖位置的骶后孔，左右各四个腧穴，从上到下分别是上髎、次髎、中髎及下髎。《千金要方》言“大小便不通灸八髎”，古代文献研究表明治疗便秘针灸多选用八髎穴频次最高[20]。八髎穴即为S1～4穿过的位置，针刺八髎穴可以激活并调理膀胱及肾司开阖之功能，恢复魄门司排便的功能，促进二便恢复正常[21]。针刺八髎穴具有调理下焦气化的作用，同时中髎穴是足厥阴、足少阳的交会穴，针刺具有疏肝解郁的功效[22]，有研究证明针刺可作用于边缘系统而起到解郁镇痛的效果[23]。从西医角度讲，针刺八髎穴针感强烈，直接刺激骶神经，纠正盆腔底部肌群的异常肌电活动，缓解肛管痉挛，从而治疗盆底痉挛综合征。骶神经属于脊神经在骶尾部的部分，针刺八髎穴有助于恢复督脉指挥排便的功能。

4.3 身心同治，气神同调

盆底痉挛综合征同其他功能紊乱性疾病一样，长期的情绪紧张和心理压力对该病有一定的诱发作用，患者因不明原因且久治不愈的盆底痉挛症状，而恐惧自己患癌，进而焦虑抑郁失眠，加重直肠肛门神经肌肉调节紊乱。中医将疾病分为“形”“气”“神”三种，盆底痉挛综合征属于“气”和“神”的范畴，即涉及功能性和神志性疾患方面。“形神合一”是中医的基本理念[24]，古代医籍中关于情志致病的论述非常多，如《素问·阴阳应象大论篇》云“怒伤肝，喜伤心，思伤脾，悲伤肺，恐伤肾”，《医经溯回集》云“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之意”，朱震亨在《丹溪心法》言：“气血冲合，万病不生，一有佛郁，诸病生焉”。肝主疏泄功能的异常在SPFS发病中具有重要意义，吴雄志教授认为，肝失疏泄可作用于大脑的边缘系统，有研究证明抑郁患者边缘系统结构与功能表现为损伤状态[25]。边缘系统支配平滑肌，大脑边缘系统功能的异常会使分布在盆腔器官上的躯体神经和内脏神经传入纤维敏感，当盆底发生微小的刺激时，神经冲动即可传导至大脑的边缘系统，从而引起盆底肌肉异常而持续的收缩，同时痛觉神经环路也会增强，加重盆底痉挛症状[1]。因此治疗该病时，必需在通督脉的基础上注重疏肝解郁和精神调治，伴有焦虑抑郁失眠的患者，应搭配养心安神、疏肝解郁中药的应用，可配合使用四逆散和酸枣仁汤，做到身心同治，气神同调，方可收到最佳疗效。

5 典型病例

患者，女，62岁，2019年4月9日初诊。患者自诉大便排出困难10年余，且逐渐加重，询问得知其因工作原因长期久坐，刻下：大便1～2日一行，肛门堵塞感，偶有会阴部坠胀疼痛，有便意但努挣仍难以排出，需用开塞露才能解出，大便偏干，便后不尽感，腰痛，心烦、纳可、眠差，舌红苔白腻，脉滑。肛内指诊：触及大量残余便。克利夫兰便秘评分量表：21分。肠镜报告未见异常。予行腰椎核磁共振、消化道钡餐造影，待出结果后再拟治疗方案。

4月16日复诊，腰椎核磁共振报：L5/S1椎间盘突出。消化道钡餐造影提示：考虑出口梗阻。中医诊断：便秘(督脉亏虚，气滞湿阻)。西医诊断：盆底痉挛综合征。治以：升督通络，行气祛湿。处方：黄芩10 g、白芍30 g、炙甘草6 g、姜半夏15 g、葛根30 g、威灵仙30 g、忍冬藤30 g、豨签草30 g、薏苡仁30 g、伸筋草30 g、姜黄12 g、制何首乌20 g、鸡血藤30 g、瓜蒌皮10 g、香附10 g、郁金10 g、酸枣仁30 g，7剂，颗粒剂，水冲服。同时予针刺八髎穴，每周五次，并嘱其增加卧床休息时间。停用泻药。

4月23日三诊。服中药第2天开始解第一次大便，之后每天均有排便，诸症减轻。上方加狗脊10 g，瓜蒌皮增至20 g，7剂。针刺八髎穴5天。

4月30日四诊。大便日一行，稍有不尽感，会阴坠胀疼痛较前改善。上方加生白术50 g、生地黄20 g、枳壳15 g。14剂。针刺八髎穴10天。

5月21日五诊。现已停药一周，停药期间大便日一次，排出顺畅，心情转好，睡眠可。守上方不变，14剂，隔天服一剂。针刺八髎穴10天。

之后患者未再复诊，电话回访，排便顺畅，余无不适，再次进行克利夫兰便秘评分表评分：4分。

按 本案患者年逾半百，肝肾不足，加之工作原因长期久坐，伴有腰痛症状，是一个典型的督脉亏虚证，且久居岭南，湿气偏盛，滞于络脉，督阳不升，督脉不能正常发挥功能，而出现排便困难，肛门堵塞感、排便不尽感、肛内疼痛等症状，久治不愈而致身心同病，肝郁气滞，焦虑抑郁，睡眠欠佳。故辨证为：督脉亏虚，气滞湿阻。舌红苔白腻，脉滑也可印证。借助现代医学检查手段腰椎MR、消化道造影，可以明确是骶神经功能障碍引起的盆底痉挛综合征，故以升督平木汤加减以升督通络，行气祛湿，并予针刺八髎穴，恢复骶神经初级中枢指挥排便作用。经过五次就诊，四次处方和针刺，解决了困扰患者10年的顽固便秘，同时肛门堵塞感、肛内疼痛、眠差这些伴随症状也随之解决。克利夫兰便秘评分从21分降至4分，疗效喜人。