晏蔓柔 席崇程 张耀东 翟双庆 郭华

尤怡，号拙吾，清代长洲(今江苏吴县)人。为清代伤寒研究名家，为以法类证注伤寒代表者[1]。其一生博览群书，深研经典理论，对内科杂病的诊疗方面多有建树。本文以目标抽样为抽样原则，以扎根理论在“中医经典知识挖掘与传播平台”进行编码，对其头痛论治进行了系统梳理，现就其治疗头痛经验展开论述。

《素问·脉要精微论篇》中记载：“头者精明之府”，《素问·阴阳应象大论篇》云“清阳出上窍。”尤氏遵《内经》思想，认为“头，象天，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于此”[2]。认为头为清阳之窍，邪气侵扰使清阳不开则发为头痛。而导致清阳不开的病因尤氏分为“六淫之邪”与“人气所变，五贼之逆”，内、外之邪与真气相薄产生头痛。中医内科学将头痛的发生分为外感、内伤两大类，与尤氏的观点不谋而合。在六淫之邪中，尤氏认为风邪、热邪首当其冲；内邪责之五脏，即五脏功能失常导致头失清明或头之经络被瘀塞，而五脏之中，尤氏尤重脾。

1 从风论治

尤氏宗《素问·风论篇》“风气循风府而上，则为脑风”之论，认为：“风气客于诸阳，诸阳之邪，皆上于头。”并赞成东垣“高巅之上，惟风可到”之说，将风邪列为头痛首因，因此常用川芎、甘菊、防风、白芷、薄荷、细辛、桔梗等“气之薄”药，借其轻扬之性以治风。《素问·风论篇》云：“风者百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”故尤氏云：“治外感，必知邪气之变态。”其认为风邪常夹他邪为患，临床辨证应随症分挟寒挟热挟湿。

1.1 风热头痛——疏风清热

尤氏认为因风热导致的头痛较常见，至今风热上扰依旧是临床常见的重要证型之一[3]。风热头痛以抽掣恶风，有汗而痛为特点。治之之法，尤氏主张疏风清热，故将茶调散列为治头痛经验方，方中川芎秉性升散，《神农本草经》“(川芎)主中风入脑头痛”，既祛风又活血行气止痛；白芷长于祛风止痛；现代药理研究表明，川芎[4]、白芷[5]都含有挥发油，具有不同程度的抗炎、镇痛等作用，临床上治疗头痛效如桴鼓。李东垣善用风药并对风药进行阐释：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮也。”[6]尤氏亦善借风药升浮之功，在方中用细芽茶、荆芥穗、薄荷疏散上焦风热。此外，尤氏善将解表热与清里热结合起来，如石膏散以石膏清里热，川芎解表，表里同治，药简效专，亦为治风热头痛良方，体现其选方用药之平淡纯净。

1.2 风寒头痛——祛风散寒

尤氏认为风性解缓，寒性劲切。风寒之邪上犯巅顶势必影响气血运行，寒伤于形则表现痛势剧烈，风扰则可出现目昡。治之之法，尤氏仿张仲景麻黄附子细辛汤之法，外散表寒，内解里寒，表里同治。如三五七散，以防风、细辛祛风散寒止痛；尤氏认为：“头者诸阳之会，以阴邪而得干之，其阳不振甚矣。”阴邪乘犯，势必削弱里阳，故除散外寒外，其亦以吴茱萸、炮姜、炮附子温里药振阳气而逐阴邪，内外同治。

1.3 风夹湿头痛——疏风祛湿

尤氏认为：“湿在上在表者，多挟风气。”故临证风夹湿头痛亦不少见，发病以伴眩晕、呕吐为特点。对于风寒夹湿头痛，尤氏云：“愚谓湿病用风药者，是助升浮之气，以行沉滞之湿。”主张风湿同治，如芎辛汤除用白术行表里之湿外，还用川芎、细辛祛风散寒。若风湿热壅滞头目，尤氏效张元素创九味羌活汤之发汗祛湿、兼清里热法[7]，治以清空膏，方中既有羌活等风药散邪，又配以黄芩、黄连清湿热，风湿热同治，故尤氏对此方有较高评价：“诸湿热头痛，清空膏主之。”

1.4 血分头痛——风血同治

金元时期后的医家重视风邪在外感头痛中的重要作用，治疗上也大量使用风剂[8]。尤怡虽善用风剂，但认为不宜过杂、过多地使用风药，用药应简要可行。头风久痛患者血必不活，且风剂治疗过久会燥血。因此，尤氏继承陈自明“治风先治血、血行风自灭”的观点[9]，提出和血止痛之法，治风同时加入少许养血活血药如川芎、当归、红花等，同时血药还可制约风药燥性。其新定四物汤加减方治疗血虚兼风热头痛，方中用四物汤补血和血，蔓荆、黄芩、甘菊疏风泄热，共奏补泻兼行之法，治风治血同用。

2 从热论治

尤氏虽为温补学派传承者，但寒凉药使用率远高于温补四家(张景岳、薛立斋、李中梓、孙一奎)[10]。尤氏在《医学读书记·通一子杂论辨》云：“头、目、口齿、咽喉等症，方书悉云风热，多以升降并用”，故除考虑“风”邪外，亦常从“热”论治头痛，其论述的热邪有郁热、胃热、湿热、肝火、风热、痰热、热毒七种。对于热邪，尤氏主张升降并用为治法，正如其在《医学读书记·通一子杂论辨》云：“风热交炽之症，多有挟身中之阴火上从，而为面赤、足冷者。古方之升降并用者，所以散其外，且以安其内也。若升而无降，则有躁烦、厥逆之变；降而无升，则有瞀闷、喘逆之忧。不可不知也！”所用药物以黄芩、黄连、大黄等为降药，以薄荷、山栀、连翘等为升药，构成一升一降之势,从而使郁热顿解。清代杨栗山制升降散,以辛凉升散之僵蚕、蝉蜕宣透郁热,以苦寒沉降之姜黄、大黄降泻浊热，亦是升降并用治法的体现[11]，可见临床上升降法可广泛应用于火热证的治疗。

2.1 郁热头痛——祛风清热

头痛病久，略感风寒便发作，甚至头须重绵浓帕包裹，不可只责之寒，亦见于郁热头痛；又因以痛连额角为特点，故又名偏头痛；尤氏认为此病机为本热标寒、风寒束内热——头有郁热、毛窍常疏，故风易入；外寒束内热，闭逆而为痛。林佩琴在《类证治裁·头痛论治》说“此症少阳风火郁遏所致”[12]。治之之法，尤氏强调不可见恶寒而用辛温药，而治以祛风、清热并行，首选芎犀丸，以石膏、犀角、栀子清内蕴之热，佐以川芎、细辛散外束之寒，热去毛窍不疏则外邪不入；再加人参、茯苓、阿胶、麦冬安定气血，正气足自能驱邪于外，故尤氏评价此方“虽虚人亦可用之，安内攘外，并行不悖也。”

2.2 热厥头痛——以下治上

《素问·通评虚实论篇》云：“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”尤氏对经文理论有自己的发挥，认为此条描述的正是热厥头痛“胃实”病机，即肠胃热盛，上攻头窍。症以头痛烦热，以虽严寒犹喜风寒、遇暖处或见烟火则痛复作为特点，伴便闭，脉数等实热证。其云“夫邪气自下而上者，仍须从下引而出之”，病象虽在头，治之之法为泻胃热，即“鸟巢高巅，射而去之”。尤氏新定一方，以薄荷、甘菊等散在上之邪；生地、知母、黄芩入中焦泻热滋阴，大黄导热下出，全方清解为主，升降同施。

2.3 湿热头痛——清热利湿

《素问·六元正纪大论篇》云：“少阳司天之政……二之气，火反郁，白埃四起，云趋雨府，风不胜湿，雨乃零，民乃康。其病热郁于上……头痛身热，昏愦脓疮。”尤氏用此理论解释湿热头痛病机：二之气到来时，主气为少阴君火，客气是太阴湿土，风木减弱不能克制湿土，湿热郁于上，与清阳之气相搏，故症以头目赤肿、疼痛，二便闭涩为特点。其认为：“湿热者，湿从热化，故宜甘淡利其下。”治之之法，尤氏予清热利湿法，方选子和神芎丸，以大黄黄连泻心汤为基础，取“盖以泄热，非以荡实热也”之意，加牵牛、滑石消导肠胃湿热积滞，再加薄荷叶、川芎清利头窍，则湿去热除，清窍神明得复。且其告诫云：“湿热郁多成毒，不宜益以温燥也。”对时医见湿便用苦温药进行批判。

2.4 肝厥头痛——泻肝降气

《静香楼医案·头痛门》中：“头疼偏左，耳重听，目不明，脉寸大尺小。”尤氏云：“不特厥阴之脉与督脉上会于巅，盖即肝脏冲逆之气，亦能上至巅顶也。”认为肝火冲逆、上攻头脑导致肝厥头痛，发病以巅顶痛，眩晕，或厥逆抽掣为特点。治之之法，尤氏主以清解，药用羚羊角、石决明泻肝火冲逆之气，佐以菊花、连翘、薄荷清热平肝疏风，合木喜调达之性；风火相煽、最易耗阴劫液，故用地黄、丹皮凉血滋阴，既病防变；总之，尤氏以病机为导向，升降并用、补泻兼施，合其用药平正之风格[13]。现代中医家秦伯未亦提出实证头痛以肝火为常见[14]，因此尤氏提出的肝厥头痛在现代中医临床仍有意义。

2.5 雷头风——消风散热

雷头风以头痛伴起核块，或头中如雷之鸣为特点。尤氏认为病机有二：外感风邪与痰热生风。针对风热病邪，尤氏创新定消风散热方以轻散邪气，以连翘、薄荷、荆芥辛凉宣散，牛蒡子、桔梗宣畅气机，山栀、犀角清热凉血，甘草调和诸药，诸药合用轻清疏散在上之风热，清解在内之蕴热，升降并用。若痰火兼风火上壅，头痛有声，治以消风、泻痰火，方选子和神芎丸。

2.6 大头痛——清热疏风

大头痛以头痛伴肿大如斗、肿多在两颊车及耳前后者为特点。尤氏认为病机为少阳阳明二经之火上壅，热极生风，治以清降二法，方首选普济消毒饮，用时以茶清调下，取苦凉之性，既可上清头目，又能制约风药的过于温燥与升散，寓降于升，利于散邪。

3 从脾论治

尤怡师承马元仪，马元仪为李中梓三传弟子，其师门学术思想受李中梓、李东垣、薛立斋影响较多，临证具有“重脾肾,擅温补”的特点，三位医家均重视脾经用药[15]。因此尤氏论病推重脾胃，临证常辨太阴虚实,其云：“脾居四脏之中，生育营卫，通行津液。一有不调，则失所欲所行矣。”又云：“有痰饮者，其病在脾。”故头痛病机涉及气虚、痰、寒湿、湿热时，其常用人参、茯苓、白术、半夏、陈皮等药，从脾论治。

3.1 气虚头痛——补中益气

气虚头痛以头痛遇劳加重为主证，伴脉弦而微，或见脉大，倦怠气短，恶风寒，不能食脾气虚表现。病机为清阳气虚，不上升荣养清窍。根据“气虚者，补之必以甘”的原则，尤氏创一新定方，是在补中益气汤基础上化裁而来：方中去柴胡、加苦降之细茶以不使升散太过，加蔓荆子增强清利头目，《神农本草经》谓白芍：“止痛”“益气”,故加白芍养阴扶正，缓急止痛，全方补散兼施，标本同治。可见尤怡治脾，取法东垣，参以己见[16]。

3.2 痰厥头痛——化痰实脾

元明以降,易水学派首倡“太阴脾病”之说[17]，认为痰厥头痛其本为虚，其标为实[18]。尤氏继承易水学派经验，亦认为此病机为“病从脾而之胃也”，即脾病不为胃行其津液，胃中津液不宣行，积而为痰，痰随阳明经上攻导致头痛。尤氏将痰厥头痛分夹风、痰厥两种：若风痰头痛则见风邪上扰之头旋、目眩、呕吐等风象，尤氏曰：“风痰相聚而结，上冲于头，亦令头旋，治当用人参丸、祛痰丸之类者也。”治以健脾化痰祛风，方选防风饮子，以四君子汤健脾治本，橘皮、生姜化痰止呕治标，标本同治；风痰结聚甚者导致气闭，出现眼黑头眩、肢冷、等痰厥头痛症状，尤氏遵“盖痰饮为结邪，温则易散，内属脾胃，温则能运耳。”治以东垣半夏白术天麻汤或芎辛导痰汤，两方中均有半夏、茯苓以治太阴痰湿，可见尤氏治痰遵朱丹溪《丹溪心法·痰》“实脾土、燥脾湿”之法[19]，将健脾作为化痰第一要义。

3.3 食积头痛——消积治脾

食积头痛以头痛伴脘痞、饱食后痛甚为特点，证由胃气不清、食气上攻所致。尤氏云：“夫阳气，天气也，天气闭，则地气干矣……地不承，则天地不降矣……大小肠象地，病则多及上窍” 。认为此证象在上却病在胃，治法应与《素问·阴阳应象大论篇》“中满者，泻之于内”相符。若偏寒积，方选红丸子加减，三棱、莪术、青皮、陈皮行气以消食，正如张介宾谓治食积需配行气药以行脾胃气滞，复中焦升降[20]；再配以炮姜、干姜温中散滞；若偏中阳虚，尤氏遵张元素“养正积自除”的治疗观点[21]，以理中汤加青皮、陈皮，补泻兼施。两方均消积理气不忘顾本治脾，体现尤氏继承李中梓、李东垣重脾胃思想[22]，亦可看出其选方用药之稳朴。

4 重先天

《素问·五脏生成篇》云：“头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳,甚则入肾。”尤氏认为此条经文论述了肾虚头痛病机，其认为肾虚多有头痛症状，其有云：“下虚者，肾虚也，故肾虚则头痛。”同代医家如沈金鳌认为此肾虚头痛为虚邪上行所致[23]，而尤氏对此有补充，其认为此机理为：“虚阳无附而上攻”，又将上攻之虚阳称为“阴气”，如《金匮翼·头》：“夫阴气上逆，其来最暴。”此“阴气”上攻导致头失清明而痛，故其强调治肾的必要性：“真阳以肾为宅，以阴为妃，肾虚阴衰，则阳无偶而荡矣。由是上炎则头耳口鼻为病。”其首选《普济本事方》玉真丸治疗肾虚头痛，此丸能“达阴降逆，大有神效”[24]。方中硫磺温补肾阳，张景岳在《本草正》谓硫磺“壮阳道，补命门不足”[25]，其与半夏同用，温降并行；硝石、石膏重坠以降肾之逆气，尤氏认为上逆之阴气必格拒纯阳之药，而此二味药有“令其相入而不觉其相倾”之妙。

5 善用引药

尤氏言：“兵无向导则不达贼境；药无引使则不通病所。”故其治疗头痛善用辅助行药如茶、酒、生姜，以引药上行。引药中茶用之最多，其认为：“细茶最能清上风热”，治疗各种头痛药中多有细茶作引。《本草通玄》记载：“茗得天地清阳之气，故善理头风，肃清上膈”[26]可见茶确为治头痛之良药。此外，尤氏尊前人法，善用酒为引药，或酒调散剂，或以酒熬药，或酒下丸药，或用酒制大黄，取酒性升散、通血脉、引药上行功效，尤氏认为酒可散寒：“清酒之濡经浃脉，以散其久伏之寒也。”故在治疗寒性痛症方药中加入酒效果更好。生姜亦为常用引药，《神农本草经》谓：“(生姜)通神明。”头为精明之府，尤氏认为生姜为风药，故常以姜汁和丸或姜汤送服丸药，以引药上行，增强风药祛风散寒除湿之力，通畅神明。

6 善用外治法

除精研方药外，尤氏亦善用外治法。尤氏善用搐鼻法，刺激鼻部以达到通调气血[27]。治寒湿头痛，痛而头重，值天阴加重者，方选透顶散，方中细辛、丁香、冰片、麝香气味俱升，通关利窍，《长沙药解》谓细辛“驱寒湿而荡浊”[28],为治本之药，加入瓜蒂、糯米与上药共研极细末，搐鼻出涎取效。湿热头痛若湿气较盛，头重如山，尤氏亦用搐鼻法，并且认为久蓄之风多化为热，且闭郁之气非温不通，故此时不能独用辛凉药。风热头痛用决明子做枕以祛风、明目。尤氏认为无论邪之寒热，治头痛外治之药总体应辛温开达，才能去郁闭之痛。若热邪甚重，仍需重用苦寒药，如治大头痛，可用井底泥调大黄、芒硝涂患处。

7 结语

尤怡论治头痛不拘成法，详审病机，从风论治头痛，分夹热、夹寒、夹湿三种邪气，善用又不囿于风药，常风、血同治；从热论治头痛，以升降并用为治法；其学术思想受李东垣、李中梓影响较大，故从脾论治头痛，重视脾经用药，又赞同朱丹溪思想，治痰厥头痛，化痰实脾，标本兼治；其治病求本，不仅重视后天，还关注先天肾气，温补肾阳治肾虚头痛；其善用引药及外治法，体现其治病方法之灵活。其选方不求方大；用药稳朴、平正通达、不追求奇异；其新定方药亦轻灵、纯净。其崇古尊经，能将经典理论灵活地运用于临床，善借经典理论论治头痛，又善于借鉴前医家治疗经验，师古而不化古，根据自己临证经验创新思路，对头痛的论治形成自己独特的辨证与治疗经验。