韩亮 厉将斌 李海松

精液异常是引起男性生育问题的最常见原因之一，主要表现为精子数量减少及活力下降，病因多数不能明确[1]。中医辨治精液异常男性不育症通常将精液微观指标与宏观症状一同作为辨证依据，治疗以补肾为中心，同时配合健脾、疏肝、活血、祛湿等方法。但临床上许多患者系统检查后仅表现为精液质量的异常，症状、体征表现不明显甚或无症状、体征，无法做到精准分证论治，因而临床疗效欠佳[2]。精液质量可以从微观角度反应出不育症患者的病理变化，异常精液的不同指标多体现不同的微观病因。精液微观辨证作为宏观辨证的补充显得尤为重要，但因缺少相关中医理论支持而无法单独指导临床治疗。笔者尝试从“阳化气，阴成形”理论探讨精液异常的发病机制及辨治方法，以期丰富男性不育症的辨治思路。

1 “阳化气，阴成形”功能失调导致精液异常

1.1 “阳化气，阴成形”理论的内涵与外延

“阳化气，阴成形”首见于《素问·阴阳应象大论篇》：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”《景岳全书》注解为“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”，即阳气的运动可以化生清气和能量，阴气的凝聚可以构成有形的物质。人体亦是“阳化气，阴成形”的产物，《素问注证发微》记载“阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之”。 就人体的结构和功能而言，阳气通过升降出入完成气化功能，具有激发脏腑经络功能、推动气血津液运行的作用；阴气通过凉润聚敛完成成形功能，形成四肢百骸、脏腑经络、精血津液等物质基础[3]。《素问·生气通天论篇》记载“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”“阳化气，阴成形”功能异常，引起阴阳失调，导致疾病产生。凡形质上偏少偏衰，气化功能上旺盛者，即阳化气为主的表现；凡形质上较多较盛，气化功能表现较弱者，即阴成形为主的表现[4]。人体有形物质病理性增多可以看作是阴成形太过所致，如瘀血、痰饮、积聚等，相对阳化气不足，将无形积为有形；人体有形物质病理性减少，可以看作阴成形不足，如血虚、津亏、精少等，相对阳化气过盛，将有形化为无形[5]。从微观角度来看，细胞增殖、死亡、分化过程是多细胞生命体三种最基本的生命活动，也是物质与能量转换的过程。细胞的增殖分化，需要阳化气的推动，同时需要阴成形提供物质基础，将无形化为有形，正所谓“阳生阴长”。细胞的死亡，如凋亡、自噬、铁死亡，需要阳化气的推动，将有形化为无形，正所谓“阳杀阴藏”。一般来讲细胞分化、凋亡属于细胞功能执行，原有细胞数量会减少，偏于“阳化气”；细胞的增殖属于数量增多，形体增长，偏于“阴成形”。

1.2 生殖之精化生是“阳化气，阴成形”的过程

人的生命来源于父母之精，两精相搏，合二为一，构成先天之精。《灵枢·决气》记载“两神相博合而成形，常先身生，是谓精”。先天之精化生阴阳二气，在“阳化气，阴成形”的作用下，渐次化生脏腑经络，四肢百骸，终至一朝分娩。《灵枢·经脉》记载“精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。“肾藏精，主生长、发育、生殖”，出生后，先天之精依赖于后天水谷之精的充养，与后天水谷之精、五脏六腑之精藏于肾，构成肾精。肾精化生肾气，肾气分为肾阴、肾阳，肾阴发挥“阴成形”的功能，肾阳发挥“阳化气”的功能，气血逐渐充盈，形体逐日丰盈，骨骼逐日强壮，肌肉逐渐丰隆，身高逐渐长高。男子随着年龄的增长，肾气逐渐充实，至二八左右，肾气盛，天癸出现，精室充盈，生殖之精形成，精气溢泄，具备了生殖能力。从微观角度来看，生殖之精发挥繁衍生殖的功能经历了由胚胎干细胞完成胚胎发育—成体干细胞的增殖分化完成组织器官发育及成熟—生殖干细胞(精原干细胞)增殖分化为精子的过程[6]，也是在“阳化气，阴成形”推动下完成细胞增殖、分化、凋亡的过程。简而言之，生殖之精是以肾精、肾气为物质基础，通过“阳化气，阴成形”过程下转化而来。

1.3 精液异常是“阳化气，阴成形”失常的表现

精液是男性生殖之精的外在表现，由精浆与精子组成的。精浆是精液的主要成份，由前列腺、精囊腺、附睾、睾丸等生殖腺体分泌物共同组成，这些腺体称之为精室，皆为肾所主[7]。在“阳化气，阴成形”的推动下，精浆由肾精转化而来，组成生殖之精的成份。阳化气不足，导致生殖腺体分泌功能下降；阴成形不足，导致精液量减少。精子产生于睾丸，从精原细胞的增殖、分化开始，经过精母细胞的减数分裂等一系列过程，最终形成精子[8]。这一系列过程也是通过“阴成形，阳化气”完成的。生精细胞的增殖体现了阴成形的功能，从无形变有形，同时需要“阳化气”的推动；生精细胞的分化，体现了阳化气的功能，同时需要阴成形提供物质基础；生精细胞的凋亡，体现阳化气的功能，从有形变无形。“阳化气，阴成形”功能正常，生精细胞增殖与分化、凋亡正常，保证了精子正常发生。生精细胞增殖能力衰退或凋亡过度会导致生精细胞的整体减少，使得产生精子的“种子”缺乏，即阴成形不足。反之，生精细胞增殖过度或凋亡、分化减少，则导致生精小管内生精细胞的堆积，即阳化气不足。精子的成熟在附睾，进入附睾的精子已经具备了形态学的完整性，完成了阴成形过程，但还不具备运动的能力，在“阳化气”的作用下精子在附睾中获得运动的能力。“阴成形，阳化气”功能异常会导致精子活力减弱，受精能力下降。

2 调整“阳化气，阴成形”功能治疗精液异常

根据中医学脏腑理论，肾所藏之精包括先天之精、后天之精、脏腑之精、生殖之精[9]。生殖之精由肾精化生，以先天之精、后天之精、脏腑之精为基础。生殖之精属阴、属水，其外在表现精液，为有形之物。精浆静而为阴，为阴中之阴；精子动而为阳，为阴中之阳。精液量多少、精液的液化、精子浓度、精子的形态取决于阴成形，主要与肾阴(血)相关；而精子活动力、成活率、受孕能力主要与肾阳(气)有关[10]。治病必求本，本于阴阳，治疗精液异常，要从补先天养后天、调畅气血、协调五脏六腑入手，以恢复“阳化气，阴成形”的功能，使精气溢泻正常。

2.1 补益先天，微调阴阳

生殖之精为肾所主藏，“补肾生精”治疗男性不育有独特疗效[11]。基于“阳化气，阴成形”理论，精液量少、精液液化异常、精子浓度下降、 精子形态异常与“阴成形”不足有关，治疗以补肾滋阴为主，同时配合温阳化气，取“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意，方剂以左归丸为代表。研究显示左归丸可以显著提高精子数量[12]。对于精液不液化的治疗，更多学者采用补肾滋阴法[13]。精子活力下降多与“阳化气”不足有关，治疗以温阳化气为主，同时配合养阴益精，取“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之意，方剂以右归丸为代表。研究显示补肾壮阳中药可以显著提高精子活力[14-15]。若兼见少弱畸形精子症，治疗以补肾填精为主，温阳养阴，阴阳双调，方剂以五子衍宗丸为代表。研究显示五子衍宗丸可以显著增加精液量，提高精子数量及活力[16]。微观指标的异常治以微调阴阳，宜选用药性温和的药物。滋阴少用石膏、知母等大寒之品，药物过于寒凉损伤阳气，容易导致精子活力下降；温阳少用附子、干姜等辛燥之品，药物偏于温热损伤阴液，容易导致精子浓度下降、精液液化不良[17]。

2.2 调畅气血，扶阴助阳

脾胃为后天之本，运化水谷精微并输布五脏六腑之精以维持生命活动，其盈者藏于肾，以滋先天之精[18]。脾胃强盛，气血化生充足，能滋先天之精，肾精充沛。脾气虚弱，运化不及，水谷精微化生无源，则肾精虚弱。无论肾虚、脾虚或脾肾两虚，脾肾相互滋生功能异常则导致“阳化气，阴成形”功能失调，影响生殖之精生成。王杰等[19]认为脾肾两虚是男性不育症的主要病机，脾肾同治可以显著提升精子活力[20-21]。治疗弱精子症时，脾肾同治应增加补气药以助“阳化气”，如黄芪、党参、黄精等甘平益气之品。

肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，精血同源互化，肝血肾精皆来源于先天之精，皆由水谷之精化生和充养[22]。无论肝血不足、肾精亏虚或肝肾不足，皆可引起精血互化功能异常，导致“阳化气，阴成形”功能失调，影响生殖之精生成。精、血为阴，为生殖之精的产生提供物质基础。刘春英等[23]认为治疗少弱精子症应首先注重补肝以充肾精，即养血以生精。肝肾同治可以显著改善提升精子的浓度[24]。治疗精液量减少、少精子症、畸形精子症时，肝肾同治应增加养血药以助“阴成形”，如当归、鸡血藤、阿胶等养血滋阴之品。

生殖之精藏于精室，精室属于奇恒之腑，奇恒之腑有易虚易瘀的特点，精室瘀阻导致气血不畅。气机阻滞，阳不化气，血不化精，阴难成形，影响生殖之精生成，出现少弱畸形精子症。因此，调整阴阳，恢复“阳化气，阴成形”的功能，要在补益气血、滋补肝肾的基础上，重视理气活血。从瘀论治男性不育症越发受到临床重视[25]。病程较长者应考虑久病入络，治疗时要兼以化瘀通络，加用丹参、水蛭、三七等活血搜络之品。

2.3 协调脏腑，平复阴阳

针对精液异常导致的男性不育症患者，宏观症状明显时以宏观辨证为主，精液微观辨证为辅。五脏六腑之精是肾精的重要组成部分，五脏六腑受邪或功能不足，不能藏精于肾，或是其他脏腑受邪影响肾藏精功能，导致“阳化气，阴成形”失调，可影响生殖之精生成。如肺朝百脉、主治节，通调水道。肺与肝升降相因，两者共调精血。肺失其节，则脏腑不得养，肾无精可藏，影响生殖之精形成。治则调其制节，使肺精藏于肾。李波等[26]研究发现采用补肺法可以显著提高精子活力。心藏神，主神明，为人体五脏六腑之大主。心火亢盛，虚火内扰精室影响生殖之精产生，治以滋阴降火，交通心肾，使心精藏于肾。李曰庆教授认为心肾不交是导致男性不育的重要病机，可从交通心肾治疗男性不育症[27]。

3 结语

对于患者症状和体征不显著，仅有精液检查异常的情况，“肾藏精，主生殖”理论为男性不育症提供辨病论治的依据。但仅仅从补肾入手存在局限性，精液微观指标变化可以提供更多的辨证依据。精液异常涉及精子浓度下降、精子活力下降、精液量少、精液液化异常等问题，这些指标异常可以单独出现，也可以同时出现，提示不同病机的存在。如何将精液微观指标与中医理论体系相衔接，实现辨证微观化，成为指导临床治疗的关键。将“阳化气，阴成形”理论应用到精液辨治中，进一步完善男性不育症的辨证方法，对探索男性不育症治疗方法具有现实意义。精液微观辨证虽然有一定局限性，但可以更为精准地反应男性不育症的本质，其对临床实践有一定的指导性，但仍需要进一步验证。