张金，侯殿东，沈国娣

【关键词】 ICU患者;俯卧位通气;肠内营养;喂养不耐受;综述

中图分类号：R473.5 文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.11.015

1974年FROESE 等[1]首次提出俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）可用于呼吸衰竭患者的治疗，以改善通气。随后有研究[2～3]证实PPV安全有效，可改善大多数急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的氧合和预后。患者在PPV时，机体处于严重应激状态，分解代谢亢进，呼吸肌做功增加，能量需求较普通机械通气患者增加30%～50%，发生营养不良风险高达70%，往往需要进行营养支持[4]。相关指南提出，ICU患者应首选肠内营养（enteral nutrition， EN）支持，并对俯卧位患者进行早期EN治疗[5～6]。但PPV患者由于体位特殊，在实施EN的过程中更易出现喂养不耐受（feeding intolerance， FI）现象。研究[4]表明，82%的PPV患者不能耐受EN。FI往往导致目标营养剂量不达标，使得ICU患者在监护室停留风险增加[7]。虽然，目前对于PPV患者FI的发生机制尚不明确，但早期识别FI因素并对其进行干预可有效提高患者的预后。本文就PPV患者肠内营养耐受性的影响因素及预防策略进行综述，以期为临床护理实践提供借鉴。

1FI的相关定义

FI的诊断通常基于较复杂的临床评估，目前没有明确的、广泛认可的定义，在EN相关研究中，也很少有研究者使用相同的定义[8]，但FI临床表现基本可归为三类：（1）胃残余量（gastric residual vomule， GRV）增多;（2）出现胃肠道症状，如腹泻、腹胀、呕吐、反流、误吸、肠鸣音减弱或消失等;（3）目标营养量无法达标。通常临床中出现上述症状中的一项或多项或任何临床原因（除临床操作及护理）停止EN即可诊断为FI。目前GRV的阈值仍存在争议，虽然大部分指南将GRV≥500 mL/24 h作为诊断标准，但一般临床上当GRV≥200 mL时就可以诊断为FI。同时，若患者在EN期间经72 h的喂养仍不能达到83.68 kJ的能量供给，即会出现目标营养剂量无法达标的情况[8]。

2ICU俯卧位通气患者肠内营养不耐受的影响因素

2.1疾病因素疾病的严重程度可直接影响喂养耐受性的发生。急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）和序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）等在一定程度上反映了PPV患者疾病严重程度。研究[9]表明具有较高APACHEⅡ与SOFA评分的PPV患者，增加腹内压后其喂养耐受性明显低于评分较低者。有学者通过单因素与多因素分析，结果均表明APACHEⅡ和SOFA是影响PPV患者EN耐受性的因素[10]。疾病过程中，机体应激引起的神经内分泌改变导致的激素水平异常也会影响胃肠道功能，危重患者会有不同程度的短暂血糖升高，而高血糖会减弱胃窦动力，增加幽门部活动影响患者喂养耐受性[11]。因此，对于危重患者应强化胰岛素治疗，控制好血糖水平。

2.2机械通气因素目前，机械通气是治疗ARDS的主要手段，可有效改善患者的肺通气和氧合。长期机械通气会引起病人胃肠道血供减少，导致胃肠功能受损，在EN期间可诱发恶心、呕吐、腹泻等FI的表现。ARDS患者进行机械通气时往往需要进行呼气末正压（positive end-expiratory pressure， PEEP）通氣[12]，长期高水平正压通气容易诱发肺内炎症因子的释放和全身炎症反应，患者会因胃肠道反应导致FI的发生。有学者通过相关性分析发现，PEEP与ICU老年机械通气患者FI呈正相关，可预测FI的发生，且有较高的准确性[13]。机械通气会引起胃肠道血运障碍，损伤食管下括约肌功能，导致胃食管反流，也会升高腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）水平，出现如胃残余量增多、胃肠道症状及目标喂养量无法达标等FI的表现[14]。

2.3腹内压因素IAP升高是危重患者发生EN喂养不耐受的危险因素之一，ARDS俯卧位通气患者更易引起IAP升高[15]。IAP升高可明显减少胃肠道血流灌注，抑制胃肠排空和蠕动功能，影响肠内营养耐受性[16]。国外有报道，将ICU机械通气EN支持的患者按有无胃肠道并发症分为两组进行相关性分析，结果表明，不能耐受EN的患者有较高的IAP值[17]。IAP是重症患者FI的重要标志。另外，也有相关研究证实，IAP波动水平会影响机械通气患者喂养耐受性，且IAP越大，FI的症状越多，不耐受表现越明显[18]。因此，对于PPV的患者，医护人员应加强IAP水平的监测，对异常情况尽早采取相应措施，以降低IAP提高患者喂养耐受性。

2.4药物因素药物作用对患者喂养耐受性有很大影响。PPV患者在治疗过程中为减少不适和人机对抗，确保治疗顺利进行，通常全程实施镇静治疗。由于镇静剂或血管活性药等的应用，机体会发生酸中毒和电解质紊乱，引起胃排空障碍，增加胃食管反流、误吸的风险[19]。此外，使用肌松药物也会抑制肠道蠕动，影响胃排空，同时也是影响ARDS俯卧位通气患者喂养耐受性的因素之一[10]。多因素分析[20]结果显示给予肌松药物比未给予肌松药物的患者发生FI的概率高8倍。同时，患者血流动力学不稳定或使用血管加压药也会增加胃肠道缺血风险，影响喂养耐受性[21]。因此，俯卧位期间需反复评估患者镇静、镇痛深度，并根据需求调整药物剂量，同时还应重点关注患者用药后的反应，以降低FI的发生。

2.5营养支持方式目前临床常用的EN支持方式根据其置管位置不同可分为鼻胃管和鼻肠管，一般情况下，鼻胃管置管方式简单，无需床旁定位，临床应用更普遍，但危重患者应用鼻肠管进行营养支持会更好[22]。研究[23]显示，将70例ICU机械通气患者随机分为鼻肠管组和鼻胃管组进行喂养，鼻肠管组患者的腹胀、腹泻、误吸等的发生率明显低于鼻胃管组，且营养效果更好。Meta分析[24]结果也表明，应用鼻肠管喂养的重症机械通气患者FI的发生率更低。另外也有研究[25]结果表明，ARDS俯卧位通气患者两种喂养方式之间呕吐、反流发生率比较差异无统计学意义，但幽门后喂养组肠内热卡量要高于鼻胃管组。目前对于ARDS俯卧位通气患者应用哪种喂养方式耐受性更好未有明确定论，相关研究较少，是否有必要对PPV患者采用鼻肠管喂养还有待进一步研究。

3评估方法及预测指标

3.1监测GRVGRV的封闭监测和进食速度的调整对提高喂养耐受性至关重要[26]。目前临床上常用的监测方法有注射器回抽和超声检测等，但因注食器回抽所需设备简便易操作，价格低，临床应用更广泛，更适于不方便采用超声检测的PPV患者[4]。目前评估胃排空和喂养耐受性的方法还包括闪烁扫描术、对乙酰氨基酚吸收试验和胃动力阻抗检测等[10]，虽准确性比注射器回抽高，但操作难度相对大，费用高，临床应用较局限。

3.2症状评估法医护人员基于临床经验，根据患者在喂养期间的胃肠道症状来评估FI的发生也是一种常用手段。该方法简单易行，但不够客观，易受个人能力及评判标准影响，且对护理人员要求较高，更适于临床经验丰富的高年资护士。研究表明，进行FI症状评估规范化培训可提高判断准确性[27]。因此，对临床护理人员进行规范化培训，使其能熟练掌握FI识别的潜在体征，是提高判断准确性的一种可行方案。

3.3肠内营养喂养不耐受风险评估表EN耐受性评估表因其可以从患者易出现的胃肠道症状方面进行量化评估也广泛应用于临床。有学者采用《重症患者肠内营养喂养不耐受风险评估量表》进行评估，结果表明该量表可较好预测临床中FI的实际发生情况[28]。但因ICU俯卧位通气患者大都处于镇静镇痛状态，量表评估含有较多主观感受，判断准确性欠佳。因此，量表评估的应用具有一定局限性。

3.4IAP水平胃肠道是对IAP作用最敏感的器官，应用IAP预测FI是一种可行方案。目前IAP测量方法有多种，但因膀胱内压测量方法简便且费用低，可以客观反映IAP，目前被视为测量IAP的“金标准”。基线IAP结合APACHEⅡ评分可较好地预测EN的耐受性[17]。因此，临床中可结合IAP来预测FI的发生。同时，应加强IAP检测的规范化培训，确保护士对PPV患者IAP检测的及时性和准确性。

4干预策略

4.1抬高床头ARDS俯卧位通气患者给予头高足底体位可降低FI的发生[29]，这与抬高床头后受重力作用，有利于食物通过幽门进入小肠，促进了胃排空，降低了反流、误吸的发生有关[30]。REIGNIER等[31]将PPV患者置于25°头高足低位，结果显示患者GRV较少，反流、误吸的发生率较低，提高了肠内营养耐受性。国内也有报道，将ARDS俯卧位通气患者置于0°、30°、45°不同角度进行喂养，发现30°、45°俯卧位均可以改善患者的肠内营养耐受性[32]。另有研究[33]显示，与45°PPV相比，30°PPV氧合改善更好，胃内容物反流发生率更低，整体效果更佳。PPV患者病情复杂不一，抬高床头角度也因患者病情而异。因此，医护人员应根据患者的实际情况和治疗需求综合考虑，调整俯卧位角度，以减少FI的发生。

4.2预防性使用药物预防性使用促胃动力药对喂养耐受性更有利，对于FI的重症患者可考虑静脉给予红霉素[34]。国内外研究[25，31]均显示，在PPV患者EN支持过程中预防性使用红霉素、莫沙必利或伊托必利等促胃动力药，患者均能显示出良好的耐受性。最近的一项荟萃分析[6]也提供了类似的结果，红霉素是唯一可减少FI的促动力药物。由于担心红霉素的不良反应，人们对非抗生素胃动素激动剂进行研究，已证实可以增加胃肠动力，对喂养耐受性有一定效果[35]。此外，益生菌制剂也被證明可应用于FI[7]。目前关于何种药物对PPV患者效果更好的研究较少，今后可针对不同药物的疗效、剂量、副作用等进一步研究，以寻求最佳用药。

4.3加强IAP管理危重患者会有不同程度的IAP升高，影响胃肠道排空，导致一系列胃肠道症状，增加FI的发生率[6]。已有研究证实运动锻炼在降低IAP，提高喂养耐受性方面的效果。DELOOSE等[35]证实运动锻炼可有效缓解腹胀症状，且效果优于促胃动力药。刘艳等人[36]研究显示，在PPV过程中进行被动肢体活动和主动按摩可降低患者的IAP及急性胃肠损伤发生率和严重程度。此外，DEHGHAN等[37]的系统评价结果也显示腹部按摩可减轻腹胀改善胃肠道功能。目前，临床上对胃肠道疾病、腹部手术、创伤等引起的IAP升高较重视，但针对俯卧位通气引起的IAP升高的干预较少。建议护理人员在临床实践中根据患者的实际情况选择合理的运动方式和干预方法，如散步、按摩、胃肠减压、体位调整、应用胃肠动力药等，以降低IAP水平。

4.4优化喂养方案指南[6]指出，患者在血流动力学稳定的情况下，应在入住ICU的24～48 h内尽早进行EN支持。张国虹等[38]用FI临床症状评价表对83例EN支持患者进行观察，对相关因素进行分析，结果表明EN开始时间≤72 h的危重患者FI发生的比例明显低于开始时间>72 h的患者。一项系统分析[4]显示，在患者行俯卧位时，喂养起始速度设定为20～25 mL/h，然后根据耐受情况逐渐增速是一套可行的方案，与仰卧位相比并不会增加FI的发生。此外，李琳等人[39]应用EN耐受性评估表对PPV患者进行指导，结果显示，PPV患者可更早达到目标热量，及早发现FI情况。EN耐受性评估表可以从危重患者易出现的胃肠道功能紊乱方面进行量化评估，有明确的FI相应症状级别及分值。因此，可以根据患者的疾病情况和综合评分结果，从患者EN的实施时间、速度等方面优化喂养方案。

5小结

PPV患者中，肠内营养期间FI现象较常见，是影响患者病情变化和预后的重要因素之一。FI的识别、预防和优化管理对改善危重患者营养状况和临床结局具有重要意义[40]。但影响FI因素复杂，而FI重在预防，因此寻求更加简便有效的预测方式显得尤为重要。但目前对PPV患者FI预测方面的研究相对较少，今后还需加大研究力度，以尽早发现FI风险并早期干预。此外，ICU患者病情复杂，临床护理人员应针对FI问题，制定一系列有循证基础的联合护理措施和临床护理计划，不断优化现有护理方案，规范护理操作流程，加强培训，从而提高护理质量，减少FI的发生。

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（收稿日期：2021-09-17修回日期：2021-10-31）

（编辑：王琳葵潘明志）