摘要：医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，自从法国1883年颁布世界上第一个疾病保险法令后。一个多世纪来，已有一百多个国家先后实行了医疗保险制度。这些国家的医疗保险制度，都经历了形成、发展和不断改革的阶段。既取得了引人注目的成就，也面临许多新问题。

关键词：医疗;保险;海南省

【中图分类号】F840.684 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）14-02

1995年2月26日，省人大常委会审议通过了《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》（下简称“条例”），6月15日省政府又审议通过了“实施细则”[1]，这是我省深化医疗保险制度改革的一个重要里程碑。但由于刚开始这一改革，会碰到更多复杂的问题。这些都需在实践中逐步摸索和探讨，从而逐步完善它。

一、原有的医疗保险制度迫切需要改革

首先，原有的医疗保险制度覆盖面窄，只在国营企业中实行。发展社会主义市场经济以后，多种经济成份的企业大量产生。在这些企业里，基本上没有医疗保险。城镇个体劳动者的社会医疗保险，更是一片空白。实行“小政府、大社会”的改革以后，很多事业单位已不属于国家财政开支的范围，这些单位职工的医疗保险也缺乏明确的制度。

其次，对人才流动和劳动力市场的形成不利。原有的劳保医疗制度，是由各个企业自提经费、内部报销、自行管理的。企业与企业之间差别很大，社会化程度很低。按照国家规定，国家企业按工资总额的14%提取福利费，列入生产成本，劳保医疗费从福利费中列支。但是，由于经济状况不同，效益好的企业可以保证医疗费，效益差的企业则不能保证。

第三，缺乏医疗费用的约束机制。原有的公费医疗和劳保医疗制度，实行的是实报实销的开支办法。“个人看病，公家出钱”，无论是对医院，还是对患者本人，都缺乏应有的约束机制。据资料统计，建省办特区以来，我省财政用于公费医疗和开支，每年都是以20%以上的速度增长。1993年省直单位的医疗费用开支，比上年增长了41.3%[1]。增长的如此之快，固然有物价上涨和使用先进仪器设备等因素。但缺乏费用的约束机制，是其中的重要原因。缺乏费用约束机制，不仅增加了财政负担，也造成了医药的浪费。

第四，现有的一些医疗保险条例，由于不够完善，大大地阻碍着医疗保险业的发展，从而无法达到全民健康的目的，违背了我们进行这项改革的初衰。对于那些无业人员及无法交得起医疗保险费单位工作人员，基本无法参加医疗保险。再如由于制度不健全，投保人员在受保范围上有所约束。如治疗上应该用的药无法用、应该享受的诊断、治疗手段享受不到。无法达到预期目的，甚至出现医疗事故，造成不必要的损失。

第五，由于国民的文化素质不高和思想观念以及法规跟不上社会的发展，也严重地阻碍了医疗保险事业的健康发展。比如很多人根本不知医疗保险是怎样的一回事，且不懂得参加医疗保险有哪些好处，所以他们明知违法也不可能去参加医疗保险。再者由于现有法规跟不上社会发展，有些人在医疗保险运作过程中，钻了政策的空子。即在医疗保险审批及报销时，给亲朋好友开保灯，甚至有人伪造条据。这些都在不同程度上阻碍了医疗保险事业的健康发展。

第六，2002年9月海南省人事劳动保障厅出版的《海南省社会保险政策法规手册》第二章第八条规定基本医疗保险的用人单位按本单位从业人员月工资总额的6%左右缴纳的基本医疗保险费，具体费率由统筹地区人民政府决定，报省人民政府批准后实施，其从业人员按本人月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费[2]。

第七，2009年9月海南省政府下发的《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》明确规定从业人员必须按工资总额的28%上缴医疗保险费，其中个人负责8%，用人单位负责20%[3]。

总之，原有和现有而不利于医疗保险事业发展的制度要彻底改革。只有这样才能使医疗保险制度健康、快速地发展起来。

二、建立和完善医疗保险制度的必要性

1、建立和完善新医疗保险制度，是发展社会主义市场经济的客观要求。

长期以来，海南和全国一样，实行公费医疗，劳保医疗制度。其主要特征是只覆盖国家工作人员和国营企业职工，医疗费由国家、企业统包。1992年我省颁布了《海南省公费医疗暂行办法》和《海南省职工医疗保障暂行规定》两项行政规章。这些医疗制度仍然未能克服传统医疗制度的主要弊病，不能适应社会主义市场经济发展的客观要求。

第一、我省目前已实行全民参加医疗保险模式，但社会化程度低，职工一旦脱离单位，而参保时间未达到规定时間，就失去了公费医疗待遇。这种制度对实行产权转让、企业破产造成了障碍。实行养老保险和失业保险后，这类的企业的离退休费及失业救济金等问题已得到完善解决。但医疗费仍是一个沉重的负担。新的医疗保险制度的建立，就可以解决这一问题。因为当用人单位因宣告破产、撤销、解散或其他原因终止的。实行新医疗保险制度后，有利于这些经济活动的进行和发展。从而为顺利推进企业改革创造条件，促进社会主义市场经济的健康发展。

第二，新的医疗保险实行高度社会化、一体化的制度，对我省内的各种经济成份的企业的全体职工，实行统一的医疗保险。也就是说不论城市户口农村户口、不论户口在何地，只要在海南就业并获得一个月以上工资收入的干部、工人（含固定工、合同制工及临时工），都参加医疗保险。所有从业人员都参加医疗保险后，整个社会从业人员就不会因为某人辞职去另一单位从业而享受不到医疗保险的待遇。如果某人辞职到另一单位，聘其单位自然会给他参保。从而有利于劳动力的流动，避免人为地分割劳动力市场，有利于劳动力的按需分配和充分利用，促进市场经济的发展。我省是全国最年轻的省分，又是全国唯一的自贸港，人才和劳动力都很缺乏。实行新的医疗保险制度后，很多的人才和劳动力会通过市场调控而流入我省，有利于我省的建设和发展。另外，由于新的医疗保险制度规定，从业人员离休、退休第一个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。这一规定实现了新老企业之间、机关事业单位与企业之间的社会共济，增强了医疗保险基金的负担能力。避免了一些老大企业、大机关因离、退休人员过多而出现医疗费负债累累。避免了社会各企业各单位之间出现医疗费负担畸重畸轻现象，有利于企业在市场上的竞争，促进市场经济的发展。

第三，新的医疗保险制度的一个特点，就是有稳定的医疗费来源。医疗保险费率为从业人员本人月工资总额的28%，其中用人单位缴纳20%，从业人员本人缴纳8%。避免了原有制度缺乏合理的医疗费筹措机制和稳定医疗费用来源的弊病。部分企业经营发生困难时，经济效益差，职工的基本医疗照样得到保障。社会上再也不会出现象1994年全社会各界捐助一对父女癌症患者的事。当然这一事虽然表现了特区精神文明进步的一面，但也同时暴露了原有的医疗制度的弱点。新的制度体现了广大社会成员互助共济，展现了一方有事八方支援;一人有事百人帮的社会主义新风尚。用一种制度和机制来实现疾病风险社会共担。从而实现全民健康的目标，维护社会稳定，促进市场经济的发展。

2、建立新的医疗保险制度，有助于遏制医疗费用的过快增长，杜绝浪费，充分利用有限的医疗资源。

现行医疗制度的突出弊病，是对医疗服务的供方（医院）与需方（患者）均缺乏有效的费用约束机制，导致医疗费用支出过快增长，大大超过了国家和单位的承受能力，致使现行医疗制度难以为继。据资料统计，我省93年公费医疗费支出5552万元比上年增长21.6%，其中省直单位医疗支出1348万元，比上年增长41.3%医疗费的过猛增长，大大高于我省国民收入个人收人的增长速度[1]。造成医疗费支出增长的因素，有些是正常的，如物价总水平的提高;新仪器及医疗手段的改进等。但也确实存在许多不合理因素，如医院为了自身的经济效益而开“大处方”、乱收费等。患者“小病大养”、无病开滋补品、“一人受保，全家享用”等吃国家和单位的“大锅饭”。这种状况一方面造成医疗资源的大量浪费，同时又造成医疗费紧张，影响患者的基本医疗。新的医疗保险制度本着控制医疗费的迅速增长，在医、患双方构建一种有效的控制机制。首先在销支方强化费用意识。医疗保险费费率以单位负10%，个人负担1%，另外《条例》还规定个人帐户（IC卡）超支不补，节余滚存使用，不得提取现金。从业人员，退休人员死亡时，其个人帐户的余额可以继承。这样一种机制，既可防业“小病大养”、“无病留医”等浪费医疗资源现象，又可鼓励人们节约使用个人帐户，自我积累。其次，新的医疗保险制度设立了基本医疗服务项目及药品目录的准入和统一定价制度;建立医疗保险基本医疗服务承办资格认证和年检制度。对就医、用药以及服务项目进行严格的审批，从而有效地遏制醫保资源的浪费。充分利用有限的医疗保险资源，达到全民健康的目的，促进社会的全面发展。

三、进一步健全和完善医疗保险机制

《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》自2020年1月10日正式实施以来，从实施情况看，这项制度起了保障基本医疗，遏制医疗费过快增长的作用，得到国务院医改办及国家劳动部的充分肯定。但由于我省是全国医疗保险改革的试点单位，起步时没有规章可循，也没有成熟的经验可借鉴。一切规章制度都是自己摸索出来的。所以在实施过程中免不了存在着一些问题，需要我们进一步调整和完善它，从而使它更有利于社会的发展。

在健全和完善医疗保险制度的过程中，我认为必须从下面几个方面人手：

1、在原有的领导基础上，加大政府领导力度和部门间协调配合。

加大政府的领导力度和部门间的协调是办好特区医疗保险的关键所在。因为在医疗保险体制运行过程中，经常会碰到一些意想不到的事情。如各部门之间、企业和保险部门之间出现的矛盾。这时需要强有力的政府机构和各部门之间协调解决，从而有利地推进医疗保险事业的发展。

2、尽量建立和完善一套科学的、合理的医疗保险法规。

一种制度运行得好坏，有赖于该制度法规是否健全，医疗保险也不例外。在其运行过程中，既要保证参加人员的合理规定的医疗支出，又要防止拉关系、讲人情等不正之风。更要防止贪污、挪用和浪费医疗保险资金，这些主要依靠法规来进行。目前，由于我省医疗保险法规不够健全，一些无法分子钻了政策的空子。在医疗费报销、药品审批过程中，出现了讲人情和拉关系等不正之风，甚至有人从中某取暴利等现象。另外，一些企业由于法规不健全，拒绝缴纳或无限期地拖欠医疗保险金。这些都需依法以治，对无法分子绳之以法，避免医疗资源的浪费，控制医疗费过快增长。使医疗保险事业健康地发展。

3、进一步简化医疗保险的申报和审批手续。参保人员生病和发生医疗费用后，可直接在单位与医疗服务点办理手续;减少一些不必要的麻烦。从而节省办事时间，提高办事效率。

4、医疗保险在条件成熟的情况下，最好成立一个医疗救助机构。在韩国，医疗保险包括享受医疗救助和医疗保险两类。其医疗救助的受益者分三类：①无家可归者;②无职业靠家庭提供生活来源者;③因病需支付高额医疗费或个人收入低于国民人均收入25%者[4]。在我国因经济基础差，生活水准不够高，象上面所述的那三种人不少，全部救助是不可能的。但是引起社会动乱往往就是这些人引起。所以为了社会的安定和经济的发展，在条件允许的情况下，是否可以考虑设立医疗救助机构。

5、随着医疗保险的不断发展，在条件成熟的情况下，建议把医疗保险的覆盖面扩大到非工薪阶层（包括农民、出租汽车司机、小商贩等）。随着医疗保险的发展，世界上有许多国家的医疗保险覆盖都是工薪阶层和非工薪阶层。而我国因医疗保险起步较迟，可以说是刚刚荫芽。但从计划经济向市场经济过渡以后，各行业都在竭力提高自己单位的经济效益。社会上到处出现高消费、高效益的局面，医疗费也不例外地提高了很多。而非工薪阶层人员的收入又很低，无法支付高额的医疗费。所以在条件成熟的情况下，医疗保险最好能覆盖非工薪阶层。从而推进市场经济的发展，实现全民共同健康的改革初衰。

参考文献：

[1]《海南省经济特区医疗保险制度改革资料汇编》海南省社会保障局编，1995年8月出版。

[2]《海南省社会保险政策法规手册》海南省人事劳动保障厅，2002年9月出版。

[3]《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》海南省人民政府，2009年9月下发。

[4]Youngsoo Shin.韩国的健康保险制度。中华医院管理杂志。1994年5月第10卷第5期315-318。

作者简介：肖翰（1963，1-），男，汉族，海南万宁人，主管检验技师，硕士，行政管理副处长。