杜方明 何 杨 张春鹏 康印东 马建华 李恒平 米 军*

1. 兰州大学第二医院；2. 联勤保障940 医院；3. 兰州大学第一医院；4. 甘肃省人民医院（甘肃兰州 730030）

良性前列腺增生症(benign prostate hyperplasia，BPH)是老年男性最常见的疾病之一，发病率随着年龄的增长而增加[1]。目前外科治疗BPH 的经典术式是：经尿道前列腺电切术 （transurethral resection of prostate，TURP）。TURP 虽然是治疗BPH 的“金标准”，但是严重并发症（如电切综合征）时有发生，从而限制其临床应用[2]。目前国内外泌尿外科医师常用的新术式有经尿道前列腺等离子电切术 （transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP）、经尿道前列腺等离子剜除术（transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，TUPKEP）、经尿道前列腺钬激光剜除术（Holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）等。这些术式在达到与TURP 相似疗效的情况下，减少了并发症的发生[3,4]。从1999 年至2005 年，美国良性前列腺增生症手术量由88 864 例上升至127 786 例，但其中TURP 手术以每年5%的比例下降，其手术量由72 163 例下降至49 683 例，手术占比由81%下降至39%，而其他的微创手术占比却逐年上升，其手术量由11 582 例上升至72 887 例，手术占比由13%上升至57%[5]。近些年，国内泌尿外科医师也开始选择新型微创手术治疗BPH 患者。虽然目前国内对传统术式与新微创手术进行对比的研究较多，但这些研究大多是在手术的安全性及有效性方面进行对比，而对于国内BPH 外科治疗现状，各种术式占比，不同术式在卫生经济学方面的优劣性尚缺乏具体的数据展示。本研究纳入甘肃省2017 年8 月至2020 年8 月就诊于甘肃省四家省级三甲教学医院并行手术治疗的1 999 名BPH 患者的临床资料，调查甘肃省三甲医院BPH 外科治疗现状，以期在降低患者经济负担方面做出贡献，为临床医生合理选择手术方式提供指导，为进一步调查甘肃省及西北地区前列腺增生症外科治疗现状奠定基础。

资料与方法

一、一般资料

选择2017 年8 月至2020 年8 月兰州大学第二医院、兰州大学第一医院、甘肃省人民医院、联勤保障940医院四家省级三甲教学医院收治的1 999 名因BPH 行外科治疗的患者纳入研究。

（一）纳入标准

行BPH 手术治疗；临床资料完整；对本研究知情且签署同意书。

（二）排除标准

1. 合并前列腺癌、膀胱结石、腹股沟斜疝、肾盂肾炎、逼尿肌收缩无力和神经源性膀胱等患者；2. 合并重要脏器疾病近3 月有恶化或急性发作患者；3. 资料不全患者；4. 术后病理为前列腺癌。

（三）分组

使用泌尿系统B 超测量前列腺体积并分组： 前列腺体积≥80 mL 患者442 例纳入大体积组，前列腺体积＜80 mL 患者1 557 例纳入中小体积组。根据患者所行手术方式不同进行分组：等离子电切组1 671 例，等离子剜除组110 例，钬激光剜除组205 例，铥激光汽化电切组5 例，开放手术组8 例。

二、方法

行蛛网膜下腔或硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取截石位，等离子电切组及剜除组设备是等离子电切镜（Stroz、司迈、奥林巴斯），钬激光组设备是国产（瑞克恩）及美国（科医人），术中直视下置入26F 工作镜，观察并评估尿道、膀胱、输尿管开口及前列腺增生症等情况。

电切： 于精阜近端作一环形标记，在膀胱颈口5点、7 点方位至精阜作纵向标志沟，注意勿损伤精阜，快速切除5 点至7 点间前列腺增生组织，再于5 点处经12 点向7 点处逆时针逐层切除增生前列腺组织，最后用电切环修整前列腺尖部，切除剩余前列腺组织，修整创面。手术切除完毕后采用冲洗瓶吸尽膀胱内组织碎片，再次对创面止血，灌注液体200 mL，退出电切镜。挤压耻骨上膀胱区，观察尿流及尿色，尿流通畅，尿色不红即停止手术。术后留置三腔导尿管，接生理盐水持续膀胱冲洗，尿色清亮即停止冲洗。

等离子剜除：采用 “三叶” 法等离子前列腺剜除手术。在5 点、7 点处分别作一标志沟。在精阜前方切开，用镜鞘撬拨，沿前列腺外科包膜平面向上掀剥中叶至膀胱颈，电凝止血，先切除中叶，推入膀胱。再以精阜为标志，将镜体旋转90°，在12 点处切一深沟，深达外科包膜，起于膀胱颈，止于精阜正上方。从精阜处用镜体向右推开前列腺右叶，在外科包膜平面钝性分离，电凝止血，在12 点处汇合，将右叶切除，推入膀胱，同法切除左叶。最后采用好克粉碎器将组织粉碎吸出。术后措施同电切组。

钬激光剜除：同等离子剜除。

铥激光汽化：同电切组。

开放手术组：取截石位，连续硬膜外麻醉，逐层切开并分离组织，直达膀胱，切开膀胱，分离前列腺包膜，摘除前列腺，卡断尿道，缝合前列腺窝及尿道，放置12F塑料管以及22 号导尿管进行引流。

三、观察指标

前列腺增生患者的基线特征（年龄、居住地、前列腺体积）、围手术期相关数据（手术方式、手术时间、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、术后住院时间，术后短期并发症等）、经济负担（住院费用、手术费用等）。

四、统计学分析

采用SPSS 26.0 进行数据处理与统计学分析，计数资料以频数表示，组间比较行χ2检验；计量资料以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验；住院费用相关因素分析采用Spearman 相关性分析。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结 果

一、1 999 名患者的临床特征。

甘肃省三甲医院前列腺增生行手术治疗的患者年龄集中在60 岁到80 岁（81.34%），城镇患者数多于农村（58.4% vs 41.6%），前列腺体积中位数为52.73 mL，手术时间中位数为110 min，膀胱冲洗时间中位数为2天，带尿管时间中位数为5 天，术后住院时间中位数为6 天，住院费用中位数为16 280 元，因术后严重出血而在围手术期二次手术者共15 例（0.75%），见表1- 表3。

表1 1999 名患者基本临床资料

表3 1999 名患者基本临床资料

二、大体积组与小体积组

大体积组患者手术时间明显长于中小体积组[130（58）min vs 100（65）min ，P＜0.05]，大体积组膀胱冲洗时间高于中小体积组[2（1）d vs 2（2）d，P＜0.05]，大体积组住院费用高于小体积组[16 750（5 664）元vs 16 099（4 938）元，P＜0.05]，而在术后住院时间两组之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表2 1999 名患者基本临床资料

表4 大小体积前列腺患者临床资料对比

三、不同手术方式

目前甘肃省三甲医院前列腺增生症手术治疗方式有5 种（开放手术8 例、等离子电切术1 671 例、等离子剜除术110 例、钬激光剜除术205 例、铥激光气化电切术5 例），但临床常用的只有三种（等离子电切术、等离子剜除术、钬激光剜除术）。钬激光组手术时间长于等离子电切组及等离子剜除组（P＜0.05）；激光剜除组、等离子剜除组术后膀胱冲洗时间、术后带管时间、术后住院时间小于等离子电切组（P＜0.05）；等离子剜除组住院费用低于等离子电切组（P＜0.05），见表5。

表5 三种主要手术方式对比

四、住院费用相关因素

住院费用与年龄、手术时间、前列腺体积、膀胱冲洗时间、带管时间、术前住院时间、术后住院时间、总住院时间、手术相关费用的相关系数分别为0.193、0.239、0.210、0.226、0.321、0.357、0.348、0.495、0.446。Spearman相关性分析中，当相关系数大于0.3，表明两者间具有中度相关性。故可见住院费用与住院时间及手术相关费用中度相关。

讨 论

甘肃位居中国西北，与南方相比日常饮食中含有更多的牛奶、乳制品和红肉，而蔬菜摄入量较少，这种饮食结构已被证实增加了(lower urinary tract symptoms，LUTS)/BPH 的风险[6]。据2019 年zhangw 等人的报告，中国西北部50 岁以上前列腺增生合并LUTS 者发病率为13.75%，约为东部的1.66 倍[7]。跟据第七次人口普查结果，从2010 年至2021 年，全国60 岁以上人口比例由13.26%上升至18.70%，甘肃省60 岁及以上人口比例由12.44%上升至17.03%[8]。人口老龄化日益严重，前列腺增生的发病率也愈发上升。韩晓峰等人的流行病学调查显示甘肃省60 以上男性BPH 合并LUTS 患病率为42.6%，故甘肃省60 岁以上男性BPH 合并LUTS 者约有92 万人[9]。本研究发现甘肃省BPH 外科治疗平均花费为16 280 元，而2020 年甘肃省人均GDP 仅为36 038 元，故BPH 带来的巨大经济负担与甘肃的社会经济情况产生巨大矛盾。如何在安全有效的基础上降低患者及政府经济负担成为我们亟待解决的问题。

为了解甘肃省手术治疗BPH 的现状，探究不同手术在卫生经济学方面的优劣，本研究纳入甘肃省四家省级三甲教学医院近三年来所有因BPH 而行手术治疗的患者的临床数据。结果显示甘肃省前列腺增生行手术治疗的患者年龄集中在60 岁到80 岁，城镇患者数多于农村，这与韩晓峰等人的流行病学调查基本一致[9]。前列腺体积中位数为52.73 mL，手术时间中位数为110 min，膀胱冲洗时间中位数为2 天，其中86.9%的病人膀胱冲洗时间在3 天以内，带尿管时间中位数为5 天，94.2%的患者在术后1 周内拔除尿管，术后3天内拔除尿管者仅占10.9%，与欧美国家术后3 天内拔除尿管占比80.4%相比，差距较大[10]。术后住院时间中位数为6 天，78.3%的病人术后1 周内出院。因术后严重出血而在围手术期二次手术者共15 例（0.75%），这与Dmitry Enikeev 等人的研究基本一致[11]。这表明甘肃省三甲医院在诊疗安全性方面可能已经达到国内发达地区及欧美国家水平，但在术后患者带管时间及住院时间方面，甘肃省远远长于欧美国家[10,12]。这可能与术者经验及理念有关，近年来，甘肃省泌尿外科医师已逐渐减少患者膀胱冲洗时间、术后带管时间及住院时间。

本研究也发现大体积前列腺组在手术时间、术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间及住院费用上明显大于中小体积组，这可能与前列腺腺体增大，血供丰富，止血时间延长等有关[13]。

虽然现在TURP 仍然是治疗中小体积前列腺增生症的金标准，但是近几年随着科技发展，器械更新，在甘肃省省级三甲教学医院该种手术方式已基本淘汰。目前，甘肃省主要有三种术式治疗前列腺增生症，分别为经尿道前列腺等离子电切术，经尿道前列腺等离子剜除术，经尿道前列腺钬激光剜除术，其余术式尚未广泛应用于临床。三种手术方式中经尿道等离子电切术占手术总量的83.5%，其原因可能为该术式仅仅将TURP 的器械更换为等离子切除环，其手术方式并未明显改变，学习曲线短，手术时间短[14]。而剜除术在术后膀胱冲洗时间、术后带管时间、术后住院时间小于电切组。这可能的原因是手术时以电切镜镜鞘沿前列腺外科包膜处潜在的间隙逆行剥除增生的腺体，解剖标志清晰，包膜血管走行清晰，有利于精准手术操作和减少误伤周围组织[15]。

本研究发现患者所花费的费用与住院时间及手术相关费用具有中度相关性，不同手术方式之间也有差异。三种术式中，等离子剜除术住院花费最少，这可能与其手术时间短，术后住院时间短有关。手术相关费用主要包括手术费以及麻醉费，而麻醉费用与手术时间有明确关系。故如果想降低患者住院费用，我们需要减少患者住院时间，降低手术时间。这可能需要临床医生将疾病诊治标准化，缩短患者手术前后不必要的住院时间，同时增加手术熟练度，对各种手术方式的适用范围进行严格把控，选择合理的手术器械及手术方式。

综上所述，目前甘肃省需手术治疗的前列腺增生患者基线特征与全国其他地区类似，手术安全性可能已经达到国内外发达地区水平。但术后患者带管时间及住院时间远远长于欧美国家，且手术方式较沿海发达地区及欧美国家少，对于新术式的推广较少，这不可避免地导致临床医生对于新术式的手术经验欠缺。剜除术在减少患者术后冲洗时间、带管时间及住院时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率等方面明显更具优势[16,17]。未来，若进一步规范诊疗，提升剜除术手术经验，减少手术时间，患者的经济负担或将下降，剜除术或将成为一种经济且安全有效的手术方式。