许芾，岳洋，旷昕

（1.汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2.深圳市龙华区人民医院 麻醉科，广东 深圳 518110；3.深圳市龙华区妇幼保健院 产科，广东 深圳 518110）

0 引言

产妇自然分娩的过程中分娩痛是自然的生理反应，在传统思想中这种剧烈的痛苦过程被视作无法避免的正常过程。而在现代医学技术以及社会理念的进步发展下，缓解产妇分娩过程的疼痛，是控制剖宫产率以及提升分娩质量的重要课题。传统无痛分娩麻醉方式主要为持续硬膜外麻醉方式，而腰硬联合麻醉方式相比传统方式具有更加明显的优势，包括药物剂量更小、麻醉效果更加快速、镇痛效果更加理想等[1]。本研究中采用罗哌卡因复合芬太尼单次先注入蛛网膜下腔，再利用电子泵进行硬膜外腔的持续泵注两种药物的混合液维持持续的镇痛效果，通过对无镇痛分娩产妇的相关指标比较，探讨腰硬联合分娩镇痛的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次临床研究病例选取均为2020年7月-2021年8月深圳市龙华区人民医院分娩的产妇。纳入标准：①均为足月单胎的初产妇，胎儿均为头位；②以美国麻醉医师协会（ASA）的麻醉分级标准进行分级均为Ⅰ、Ⅱ级；③不存在明显的剖宫产手术指征（包括胎位不正、分娩前出血、胎心异常、胎儿窘迫、巨大儿以及其他妊娠并发症）；④宫颈口张开3～4cm；⑤本次研究上报医院医学伦理委员会获得批准，所有患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①合并肝、肾严重功能性障碍的产妇；②合并凝血功能障碍的产妇；③长期服用镇静以及催眠药物的产妇；④存在宫缩乏力的产妇；⑤合并精神系统、神经系统重度疾病的产妇；⑥存在认知功能性障碍的产妇；⑦存在引导分娩或者麻醉禁忌症的产妇。

研究共筛选病例120例，以分娩镇痛的选择方式不同将产妇分为两组。观察组60例产妇选择分娩镇痛，年龄21～39 岁，平均（31.86±6.71）岁，孕 周37～41 周，平 均（39.11±0.67）周，体质量指数62～77kg，平均（68.35±7.94）kg。对照组60例产妇选择无镇痛分娩，年龄20～38岁，平 均（31.94±6.89）岁，孕 周37～42 周，平均（39.07±0.71）周，体质量63～78kg，平均（68.27±7.56）kg。两组产妇的一般资料均经统计学分析处理，各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），适用于临床试验研究。

1.2 分娩方式

对照组产妇正常引导分娩，保持持续监测血压、心电图、胎心以及宫缩等情况。观察组产妇在分娩过程中选择腰硬联合麻醉，在宫口扩张3cm 时开始镇痛，镇痛开始药物选择罗哌卡因（生产厂家为成都天台山制药有限公司，批准文号为国药准字H20052666，规格75mg 每支）与芬太尼（生产厂家为宜昌人福药业有限责任公司，批准文号为国药准字H42022076，规格0.1mg 每支），将2.5mg 的罗哌卡因与12.5μg 的芬太尼混合后蛛网膜下腔输注，在给药30min 后经硬膜外腔注入浓度为1%的利多卡因（生产厂家为湖南尔康制药股份有限公司，批准文号为国药准字H43020262，规格每支5mL/0.1g），选择试验剂量为3mL。持续观察3～5min，未发现异常反应后，以100mg 罗哌卡因与0.1mg 芬太尼混合后，以浓度为0.9%的氯化钠溶液稀释至100mL，选择电子泵的方式进行镇痛，维持镇痛的给药速度6～15mL/h，自控量设定为每次8～10mL，锁定时间为15～30min。

1.3 观察指标

在两组产妇开始分娩时以及分娩活跃期时，采集产妇2mL 外周静脉血，分离血清后，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测去甲肾上腺素（NE）。两组胎儿在娩出后以采血器采集脐动脉血，完成血气分析，保存在0～4℃的环境下，离心处理后以ELISA法测定心纳素（ANP）、内皮素1（ET-1）水平。统计两组产妇的各个产程时间以及最终分娩方式、新生儿1min Apgar 评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇镇痛效果比较

两组产妇分娩前的血清NE 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分娩活跃期的血清NE 水平均明显升高（P＜0.05）；观察组产妇分娩活跃期NE水平相比对照组明显降低（P＜0.05），见表1。

表1 两组产妇分娩前与活跃期的血清NE 水平比较（±s，μg/L）

表1 两组产妇分娩前与活跃期的血清NE 水平比较（±s，μg/L）

2.2 两组产程时间、分娩方式比较

观察组产妇第一产程、第二产程、第三产程时间均比对照组明显缩短（P＜0.05），见表2。观察组产妇无中转剖宫产，对照组产妇中转剖宫产8例，剖宫产率为13.33%。观察组产妇剖宫产率比对照组明显降低（χ2=13.907，P＜0.001）。

表2 两组产妇的各个产程时间比较（±s,min）

表2 两组产妇的各个产程时间比较（±s,min）

2.3 两组胎儿血流、Apgar 评分比较

两组新生儿的脐带动脉血pH 值、PO2、PCO2、1min Apgar 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组胎儿脐带动脉血Lac 相比对照组明显降低（P＜0.05），见表3。

表3 两组新生儿的脐带动脉血血气指标以及1min Apgar 评分比较（±s）

表3 两组新生儿的脐带动脉血血气指标以及1min Apgar 评分比较（±s）

2.4 两组胎儿细胞因子比较

两组新生儿脐带动脉血的ANP 与ET-1 指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组新生儿脐带血的细胞因子指标比较（±s）

表4 两组新生儿脐带血的细胞因子指标比较（±s）

3 讨论

分娩过程中伴随有剧烈的疼痛，会加剧子宫收缩，可能延长产程的时间，部分产妇会存在对疼痛的恐惧而拒绝选择自然分娩。在现代医学理念不断进步的环境下，产妇对于分娩过程的舒适程度要求越来越高，而分娩镇痛的技术也不断发展进步。无痛分娩能够明显缓解产妇分娩过程中的疼痛感，减少不良事件的发生，确保产妇以及新生儿的安全。而腰硬联合麻醉能够在持续的产程中以硬膜外导管的途径继续镇痛，在控制好药物剂量的前提下，能够有效缓解分娩的疼痛，同时对产妇分娩的力量没有明显影响[2-3]。罗哌卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药物，由于能够将神经麻醉与运动功能分离，在发挥有效镇痛功效的情况下确保子宫肌群以及腹肌的运动能力，能够确保分娩产程的顺利进行，在腰硬联合阻滞分娩镇痛中应用较为广泛[4]。芬太尼是脂溶性阿片类镇静药物，可以快速通过硬脊膜而与μ 受体结合，发挥镇痛的功效。本研究中采用罗哌卡因复合芬太尼单次先注入蛛网膜下腔，再利用电子泵进行硬膜外腔的持续泵注两种药物的混合液维持持续的镇痛效果。

去甲肾上腺素（NE）是儿茶酚胺类的递质，能够介导疼痛信号在神经系统中的传递，也是机体应激功能的关键性指标。产妇在分娩过程中存在的剧烈疼痛会刺激神经系统，从而刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴的兴奋程度，在机体内分泌大量的NE[5-6]。所以血清中NE 水平的异常升高，表明产妇疼痛的感觉明显加重。本次研究中，腰硬联合分娩镇痛后产妇在分娩活跃期中的血清NE 水平均明显低于无镇痛的自然分娩产妇，表明罗哌卡因与芬太尼腰硬联合分娩镇痛能够有效减少产妇机体中的疼痛递质水平，从而减少分娩的疼痛感觉，对于产妇分娩有良好的作用。在产程时间的统计中，罗哌卡因与芬太尼腰硬联合镇痛产妇的各个产程时间均相比正常分娩明显缩短，表明分娩镇痛的效果明显，可以有效帮助产妇减少痛觉，对产妇分娩运动能力无明显影响，正向作用较为明显。

ANP 是钠尿肽，在妊娠过程中胎儿心脏以及脐带血管的内皮细胞都会分泌，能够有效减少胎盘以及脐带血管的紧张，同时还能够加速血管环化单磷酸鸟苷的合成，提高血液流量，是胎儿循环系统容量负荷的重要指标[7-8]。而ET-1 则是持续时间以及活性较强的血管收缩物质，在胎盘血管的内皮中广泛存在，可以有效调节血管的张力，同时提高子宫的血液流量，对胎儿氧以及其他营养物质的供给有明显的作用[9]。ET-1 可以加强ANP 的基因表达以及机体合成速度，是提高ANP 含量的关键性因子[10]。本次研究中，罗哌卡因与芬太尼腰硬联合镇痛后胎儿脐带动脉血中额ANP 以及ET-1 水平均与对照物无明显差异，表明所选分娩镇痛方式对胎儿胎盘血液供应没有明显影响，具有良好的安全性，不会减少脐带、胎盘中的血液流量。而脐带动脉血的气血分析指标中，pH 值、PO2、PCO2均不存在明显差异，而新生儿1min Apgar 评分也不存在明显差异，均表明脐带动脉血的供氧能力没有受到明显影响。

综上所述，罗哌卡因与芬太尼腰硬联合分娩镇痛的效果较好，可以有效减少分娩活跃期产妇机体的疼痛递质，缓解疼痛的同时缩短产程且减少剖宫产，同时对胎儿脐带血的血流以及氧供应方面没有抑制作用，是较为安全有效的分娩镇痛方式。而由于医学伦理的关系，研究未选择双盲对照、随机分组的研究方法，需要在后续的临床研究中不断完善。