秦莎莎，张建博，李想遇，廖旭莉

(河南省儿童医院，河南 郑州 450007)

0 引言

自闭症（Autism Spectrum Disorders，ASD）又称孤独症，是一种由于神经系统失调所致的亚型广泛性发育障碍[1]。自闭症发病因素与发病机制目前还不明晰，但认为遗传和环境因素可能是主要因素[2]。自闭症儿童主要表现为社会沟通与交流障碍、智力障碍、重复刻板行为和兴趣狭窄等，是儿童功能残疾的主要原因[3]。目前国内自闭症人群超过1000万，其中0～14 岁的儿童超过200 万，且每年还在以20 万的速度增长，ASD 不仅给患儿和其家庭带来沉重的健康与精神负担，同时也给社会带来沉重的经济负担，因此积极治疗自闭症具有重要意义。

游戏疗法（Play Therapy，PT）是指运用游戏作为载体和媒介，运用心理学中精神分析来治疗的一种方法，儿童可通过游戏工具来表达他们无法用言语表达的想法、感受和经历。由于所有年龄的儿童都可通过游戏获得归属感、自尊感、安全感和自学感，并学到本领，故游戏在自闭症中的应用也十分广泛。丰富环境是1947年美国的Hebb 教授提出的，其通过社交、感觉、自发运动和认知4 方面的刺激以增强患者的社会交往能力，可以增加视觉和触觉输入，提高大脑对信息的判断与整合能力，对自闭症的治疗也具有积极作用。因此，我院在游戏干预的基础上结合丰富环境刺激治疗自闭症，旨在探讨游戏联合丰富环境刺激对自闭症患儿的疗效影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月-2020年12月河南省儿童医院康复科收治的84 名自闭症儿童作为研究对象。纳入标准：①所有患儿均符合美国《精神障碍诊断与统计手册》对ASD 的诊断标准，患儿存在语言发育、社会交流障碍、行为刻板和兴趣狭窄等行为障碍[4]；②年龄在4～12 岁；③相关临床资料齐全，经医院伦理委员会批准，患儿家属知情同意。排除标准：排除癫痫、合并其他发育障碍或神经发育疾病、严重脏器功能不全者以及儿童或家属依从性极差者。

采用随机数字表法将上述患儿随机分为对照组和治疗组，各42例。对照组男24例，女18例；年龄4～12 岁，平均（6.2±2.8）岁；病程1～2年，平均（1.02±0.32）年。治疗组男22例，女20例，年龄4～12 岁，平均（6.8±2.7）岁；病程1～2年，平均（1.03±0.46）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予患儿常规康复训练，内容包括：生活技能、语言功能、感觉功能和行为功能训练。每天训练1 次，每周6 次。治疗组在对照组的基础上增加结构化游戏治疗和丰富环境刺激，具体步骤如下。

（1）游戏方面：①由两位治疗师根据患儿的具体表现制定出游戏活动，明确游戏主题。在游戏项目设置中，要充分考虑到患儿的喜好，积极引导患儿参与到游戏的场景中；②在患儿进行游戏的过程中，应给予患者适当明确的指导，如视觉提示，让患儿明白在游戏中要做什么、怎么做以及什么时候做；③治疗师要给患儿明确的游戏起止时间，让患儿明确游戏已经开始以及结束。

（2）丰富环境刺激方面：①将治疗室进行布置和改造，可通过智能多媒体设备控制切换灯光、声音的变换；根据患儿的喜好设计视、触、嗅、味觉等多感官、多层次的场景；治疗室内摆放有儿童趣味图书、画册以及影像资料等，患儿可根据喜好进行阅读或观看；治疗师为患儿选择或患儿自行选择喜欢的音乐经行聆听；治疗师给患儿戴上眼罩，并在患儿手心和手背画圆、正方形等几何图形，让其进行识别和口述；②社会交往：社会交往通过小组协作的形式开展。在感觉和运动训练中安排多名患儿同时参与将社交和游戏贯穿其中。联合干预每天一次，每周5 次，共12 周。

1.3 疗效观察

（1）孤独症行为量表（Autism behavior checklist，ABC）评定患儿行动能力,该量表包括感知觉、交往、躯体运动、语言及生活自理5 个方面，57 个条目，每个条目根据是否，评0～1 分，得分越高提示自闭症越严重，≥31 分为自闭症划分的界限分，＞53 分为自闭症的诊断得分[5]。

（2）社交反应量表（Social responsiveness scale，SRS）常被用于评价4～18岁ASD患儿的社交障碍程度，包括社交知觉、认知、沟通、动机和孤独症行为5个维度，评分值越低说明治疗效果越好[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对所得数据进行处理，各项评分以均值±标准差（±s）形式表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABC 评分

与治疗前相比，治疗后两组ASD 患儿ABC 的各项评分均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，治疗后治疗组ASD 患儿ABC 的各项评分均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿治疗前后ABC 评分比较(±s，分)

表1 两组患儿治疗前后ABC 评分比较(±s，分)

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，# P＜0.05。

2.2 SRS 评分

与治疗前相比，治疗后两组ASD 患儿SRS 的各项评分均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，治疗后治疗组ASD 患儿SRS 的各项评分均明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿治疗前后SRS 评分比较(±s，分)

表2 两组患儿治疗前后SRS 评分比较(±s，分)

注：与治疗前相比，*P＜0.05；与对照组相比，# P＜0.05。

3 讨论

自闭症作为一种先天神经发育障碍的疾病，患儿常伴有社交、语言和运动方面的功能障碍，这严重影响患儿的生活质量，不利于患儿融入社会。由于缺乏特效治疗，故多采用综合治疗，通过各种训练干预，促进患者语言发育，提升生活技巧、学习及社会交流能力[7]。常规康复训练方法单一，患儿的参与度不高，效果欠佳。

结构化游戏疗法提供一种可预测、容易理解、规范化和低压力的环境，患儿能够在这种环境下发泄能量和情绪，进而解决心理问题[8]。既往研究表明游戏疗法在一定程度上能够改善患儿社会交往能力、情绪行为、注意力以及动作技能尤其是日常生活技能[9]。本研究结果表明，相较于治疗前两组患儿的ABC 评分和SRS 评分都显著下降了，且治疗组相较于对照组下降幅度更大，说明在联合治疗的干预下，对ASD 患儿的治疗效果更佳。其原因可能是因为结构化游戏提高了患儿的共同注意，而共同注意方面的缺陷可能是引起ASD 患儿社会交流障碍、兴趣狭隘和重复刻板行为的潜在原因[10]。由于共同注意的缺失患儿无法像正常儿童一样跟随他人的手势，分享他人的视野以此对他人的行为给予注意导致对整个社会反馈受损[11]。因此共同注意的改善是促进其他功能恢复的基础，在干预中发挥着重要作用。

丰富环境刺激主要包含环境的多样性和新颖性两大特点。多样性要求在实验环境中需要设置充足且多样的物品，进而提供躯体感觉、运动和触觉等多层次、多方面的刺激体验；新颖性的实现可通过改变物品或者改变物品的形态、位置和颜色等，在空间构建方面给予更多的刺激。由于ASD 患儿兴趣狭窄、语言和社交障碍,严重影响其身心健康的发育，而丰富环境提供了多样的外界刺激，增加了外界信息的输入和社会交流。治疗组患儿ABC 评分和SRS 评分都较对照组下降更明显，其原因可能是多感官的刺激、运动和社会交往机会，促进了大脑神经因子、脑源性神经营养因子、神经生长因子-3 和神经生长因子-4 的表达，从而提高了学习记忆能力[12]。还有研究[13]指出，丰富的环境刺激可促使神经元的形态发生适应性生长，主要体现为树突及其突触的数目和效能得以显著增加，进一步增强了大脑的可塑性。因此，大脑可塑性的改变也可能是自闭症病情得以改善的重要原因。另外，丰富环境刺激以小组的形式进行的，充分的协作为患儿创造了具有同伴支持和社交活动的丰富环境，提高其学习与沟通的积极性，进而改善自闭症状[14]。

综上所述，游戏联合丰富环境刺激能够改善ASD患儿的自闭症状和社会交往障碍，降低行为和感知的异常，促进患儿病情的恢复，值得在临床推广使用。