叶志琼 蔡远东 王振英 钟天文

1广东省云浮市人民医院医保科 527300；2广东省云浮市人民医院信息科 527300；3广东省云浮市人民医院药学部 527300

在我国，纳入基本医保目录的药品应符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件，即安全性、有效性、经济性［1-2］。2019 年，国家医保局出台了《2019 年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，该调整方案明确了医保药品目录的制定原则和标准，强调综合考虑医保基金承受能力，同时要坚持基本医保定位［3］。目前，在我国医保费用中，药品的支出比例依然远高于国际平均水平。医保经费在药品使用上仍然存在着费用高且结构不合理的现状［4］。

本文根据云浮市人民医院HIS系统导出的2020年全年用药数据，对医保药品与非医保药品使用情况进行分析，为加强医保管理、促进合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 云浮市人民医院HIS系统药品使用情况数据报表。

1.2 方法 收集2020 年云浮市人民医院药品使用情况，包括药品名称、规格、数量、金额、药品医保信息等数据，对使用金额、品种数量等情况进行统计分析。

2 结 果

2.1 医保药品与非医保药品临床用药总体情况2020年，云浮市人民医院医保药品用药金额14 340.68万元，占全院用药总金额（1 5391.59 万元）的93.17%；其中，西药用药金额为12 971.56 万元，占90.45%；中成药及中药饮片用药金额为1 369.12万元，占9.55%。非医保药品用药金额为1 050.91 万元，占云浮市人民医院用药总金额的6.83%；其中，西药用药金额为899.3万元，占85.57%；中成药及中药饮片用药金额为151.61 万元，占14.43%。全院用药品种数845种，医保品种数761种，其中西药601种，中成药160种；非医保品种数84种，其中西药66种，中成药18种。

2.2 6 大疾病系统用药情况 2020 年，云浮市人民医院医保药品临床用药主要集中在6 大疾病系统，按用药金额排序，前6 位分别为全身用抗感染药物、抗肿瘤药物、消化系统药物、心血管系统药物、血液系统药物、神经系统药物；用药金额分别为1 830.76 万元、1 761.15 万元、1 204.94 万元、1 196.91 万元、1 184.76 万元、872.93 万元，占全部医保药品比例分别为12.77%、12.28%、8.4%、8.35%、8.26%、6.09%。

用药金额排名前10 的全身用抗感染药物医保药品见表1；用药金额排名前10 的抗肿瘤药物医保药品见表2；用药金额排名前10的消化系统药物医保药品见表3。

表1 2020年云浮市人民医院用药金额排名前10的全身用抗感染药物医保药品情况

表2 2020年云浮市人民医院用药金额排名前10的抗肿瘤药物医保药品情况

表3 2020年云浮市人民医院用药金额排名前10的消化系统药物医保药品情况

3 讨 论

随着人民生活水平的不断提高，对健康的需求也不断增加，中国正面临着医疗费用持续增长的问题［5］。《医保药品目录》的设置是为了控制基本医疗保险支付药品费用的范围，是社会保险经办机构支付“参保”人员药品费用的依据，是为了保障参保人员的基本医疗用药，合理控制药品费用［6］。2020 年，云浮市人民医院医保药品金额占比为93.17%，是非医保药品金额的13.65 倍。2019 年度广东省全省医保药品金额是非医保药品金额的1.87倍。与广东省相比，云浮市人民医院非医保药品金额份额占比较低，“看病难、看病贵”等社会问题得到有效缓解，有效保障患者基本医疗需求。

另一方面，随着医疗技术的发展，创新药品等新技术正逐渐成为临床治疗的重要支撑。为适应群众日益增长的多元化医疗需求，我国政府在加快创新药品审评审批、及时动态调整优化医保目录等方面开展了一系列工作，取得了显著成效［7］。目前，云浮市人民医院非医保目录药品品种数量、使用金额占比均较低，许多创新药品并未在云浮市人民医院药品供应目录中，通常需要患者自备或外购，未能满足人民群众不断增长的医疗卫生需求以及医疗机构、临床学科的发展需求。

中草药作为天然植物药的代表，有天然、健康、安全的优势，在预防、治疗某些病症，包括传染病、慢性疾病、疑难杂症等方面有独特的疗效，是西药无法替代的［8］。《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要（2016—2030 年）的通知》提出要大力发展中医药事业。2019版《基本医保药品目录》收载西药和中成药共2 800 种，其中西药部分1 264 种，中成药部分1 315 种，结构设计总体上，西药比重略大于中成药，但中成药占比逐年增长，与2017 版相比，对中医药的扶持更明显［9］。2020 年云浮市人民医院医保药品用药金额为 14 340.68 万元，其中，西药 12 971.56 万元，占 90.45%；中成药及中药饮片1 178.62万元，占9.55%。医保药品品种数761 种，其中西药601 种，中成药160 种；云浮市人民医院中成药及中药饮片使用金额及比例均较低，未能够充分发挥中医药在临床医疗中的作用，影响了中医药在云浮市人民医院的发展。

2020 年，云浮市人民医院医保药品临床用药主要集中在6 大疾病系统，与2019 年广东省医保药品用药金额排名前6大系统疾病基本相似。

用药金额排名第1 为全身用抗感染药物，与广东省医保药品用药金额排名相同。我国批准上市的酶抑制剂复方制剂有30 余种，其中许多种配伍、配比和推荐剂量不合理［10］，如哌拉西林舒巴坦、头孢噻肟舒巴坦等。2020 年，根据抗感染药物使用金额排序，云浮市人民医院哌拉西林舒巴坦（2∶1）用药金额排名第5；而配伍、配比和推荐剂量均合理的同类药物哌拉西林他唑巴坦（8∶1）未排名前10，说明云浮市人民医院在抗菌药物品种遴选上存在不合理用药情况。

排名第2 为抗肿瘤药物，2018 年，国家卫生健康委发布《国家卫生健康委医政医管局关于做好17 种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》［11］。目的是保障患者基本医疗用药，降低患者药费负担。国家谈判纳入医保前，疗效好、创伤小、风险低的抗癌药大都价格高昂，大大限制了临床推广和患者选择［12］。云浮市人民医院将这17 种药物纳入药品供应目录；其中，奥希替尼、克唑替尼2020 年用药金额排名第1、8 名；这些专利创新药品疗效确切，经过谈判纳入医保，大大提高了药物的可及性，改善了患者生存质量，延长了患者生存期。

排名第3为消化系统药物，主要为质子泵抑制剂（PPI）。PPI 是目前临床胃酸相关性疾病治疗中，应用广泛、抑酸效果较好的药物［13］。然而，随着PPI 的广泛使用，其潜在风险和不合理应用问题逐渐凸显。一项国内研究显示从2004 年至 2013 年 10 年间 PPI 处方量增长 10.4 倍，PPI 支出增长 10.1 倍［14］。2020 年，云浮市人民医院 PPI 类药物使用金额较大，使用金额排名前5 的消化系统药物中有4 种为PPI，且使用金额较大，反映出云浮市人民医院PPI类药物亦存在不合理应用情况。

4 建议

4.1 加强政策宣传，定期组织培训 抓好医保物价政策宣传与培训是做好医院医保管理工作的关键［15］。由于医保工作的政策性很强，并且涉及到每个医护人员，因此做好医保工作首要目标即为做好医护人员的政策宣传及培训工作。医保科工作人员应积极参加临床科室的早交班或周会，现场进行政策讲解，强化医务人员医保责任意识、规范医疗行为［16］。

4.2 完善信息系统，助推医生合理用药 信息化系统在医院医保管理中发挥越来越大的作用，以信息化手段为依托，完善医保管理体系［17-19］；将医保限制药品限制条件导入医院HIS，设置开医嘱弹框提示，医师认为符合医保报销政策规则的情况才勾选，减少不规范用药情况。

4.3 规范自备药品使用，适当引进非医保创新药 由于患者的病情和医院用药未能满足临床需求等因素，患者住院期间携带自备药的情况不可避免［20］。为确保患者用药安全性以及促进合理用药，降低医疗事故的发生，医院有必要建立完善的自备药安全使用管理制度；同时，为保障人民群众不断增长的医疗卫生需求，一些指南推荐的治疗性非医保创新药品应及时补充到医院药品供应目录。

4.4 大力发展中医药，提高中药在临床的使用率 中医具有“低投入、高效益”的优势，推广中医药服务是有效节约医保基金的有力手段［21］。可在制度上适当多倾斜，在考核中多激励，同时开展定期检查，加大宣传力度，鼓励中药在临床的应用。

4.5 落实“处方点评”制度，加强合理用药监督 临床药学的发展，能很好地实现医保控费。临床药师参与临床治疗、处方点评与医保控费，能促进了药物的合理使用［22］，明显降低了药物费用支出［23-24］。临床药师应加强对合理用药的宣传、培训，参与医嘱审核，对抗菌药物、PPI 类药物进行专项点评，点评结果院内网公示并及时反馈临床医师，持续改进不合理用药行为［25］。

总体来说，云浮市人民医院医保药品使用金额占比高，有效保障患者基本医疗需求。另一方面，一些非医保创新药、特效药相对缺乏；医学科学技术进步和人民群众不断增长的医疗卫生需求本是时代进步的体现和文明的象征［26］，医疗机构应及时调整药品供应目录，以适应不同患者的用药需求。此外，中成药及中药饮片使用比例偏低，抗菌药物及PPI等存在不合理应用情况，医疗机构应积极鼓励中医药的使用，加强抗菌药物及PPI类药物的管理。