沈棫华，朱文礼，吴秀梅，张必兰，尹良爽，樊红，卜杨莹

注意偏向是酒依赖(alcohol dependence，AD)患者核心的认知症状，正是由于选择性注意的存在，导致一些与酒相关的刺激被AD患者优先加工并放大，造成过度饮酒行为[1]。注意偏向在AD患者戒酒治疗初期[2]、戒酒后的康复期[3]持续存在；且研究[4]证实对线索词相关的注意偏向程度与戒酒后持续戒酒时间密切相关。有研究[5]认为药物治疗并不能降低成瘾者对线索信息注意偏向。注意偏向矫正训练(cognitive bias modification，CBM)对AD患者注意偏向及预防戒酒后复饮的意义存在争议[6-7]。经本院医学伦理委员会批准，本研究采取CBM常规训练及酒相关信息回避训练，探讨不同CBM对AD患者注意偏向及预后的影响。

1 对象和方法

1.1 对象

AD患者为2018年5月至2019年6月本院精神科病区首次接受戒酒治疗的男性AD患者80例,均符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)AD(F10.2)诊断标准[8]；蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[9]>26分；并能完成所有测试。按照住院号随机分组，常规训练(RT)组：40例，平均年龄(46.3±7.8)岁，受教育年限(8.8±2.9)年；婚姻状况：未婚3例，已婚23例，离异14例；居住地：城市23例,农村17例。信息回避(IA)组：40例，平均年龄(44.6±8.7)岁，受教育年限(8.0±3.1)年；婚姻状况：未婚3例，已婚27例，离异10例；居住地：城市20例,农村20例。健康对照(HC)组：同期招募的健康志愿者40名,否认患有AD、严重躯体疾病及精神方面疾病，能完成全部测试。平均年龄(42.7±7.7)岁，受教育年限(9.5±3.8)年；婚姻状况：未婚1例，已婚33例，离异6例；居住地：城市26例,农村14例。各组以上各项比较差异无统计学意义。入组者对本研究均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 CBM方法 两组在常规戒酒、精神药物治疗的基础上逐步展开CBM；由5年以上精神科工作经验的主管护师进行训练，30 d内每周2次，每次>30 min。①常规CBM：对RT组患者进行训练；训练大纲包括酒对人体健康危害相关研究宣讲；AD患者现身说法，指出长期大量饮酒对自己的身心健康的危害；观看饮酒所引起的车祸、意外伤害相关新闻报道；观看戒酒宣传电教片；请亲人现场帮扶教育，用亲情温暖患者，呼唤患者家庭责任感；培训内容不用刻意回避与酒相关的任何信息；②酒相关信息回避CBM：针对IA组患者，训练内容包括家庭亲情帮教，唤起AD患者家庭、社会责任感；对AD患者进行人生观、价值观、亲情教育；该项训练全程回避与酒相关信息内容，以亲情帮教及责任感教育为主，避免酒相关信息对AD患者注意偏向影响。

1.2.2 出院后随访 对完成训练的患者出院后2、4及6个月时通过电话随访其家人，了解患者是否有复饮行为。

1.2.3 注意偏向试验 分别在入组时及训练结束后进行测验。采用中文情绪词Stroop范式，数字键1、2、3、4分别代表红、黄、蓝、绿；要求被试按照呈现词汇的颜色尽快按压相应的数字键；采用酒相关线索词、中性词和负性词各30个，每种词汇各呈现两遍；3种词汇随机呈现在显示屏4 000 ms；电脑自动记录反应时和错误数，按压错误和未按压均记为错误。

2 结果

2.1 各组注意偏向试验结果比较(表1)

表1 训练前后各组注意偏向相关指标比较

训练前，各组在负性词、中性词与线索词的反应时、负性词及中性词错误数方面差异有统计学意义。LSD-t比较显示，RT组及IA组的负性词、中性词与线索词的反应时及负性词、中性词的错误数明显大于HC组(P均<0.01)，线索词的错误数与HC组比较差异无统计学意义。训练后，RT组及IA组在负性词、中性词及线索词的反应时明显缩短(P均<0.01)；RT组负性词、中性词与线索词的错误数及IA组的负性词、中性词错误数与训练前比较差异无统计学意义；IA组线索词的错误数明显大于治疗前(P<0.01)及 RT组(P<0.05)。

2.2 出院后两组复饮率比较(表2)

表2 出院后两组复饮率比较(例数，%)

出院后2及4个月时RT组复饮率明显低于IA组(P均<0.05)，6个月后两组间差异无统计学意义。

3 讨论

国内研究[10]显示，AD患者常规戒酒治疗后注意偏向测验中的反应时及负性词的错误数有所改善，酒依赖线索词未出现改善。长期服用多巴胺及5-羟色胺类抗精神药并不能减少成瘾者对成瘾线索注意偏向，而CBM对成瘾者提供了一种可能的治疗干预方式[5]。认知偏向训练对AD患者戒酒后的复饮具有较好的阻断作用[11]。Martínez-Maldonado等[6]将33例AD患者分为3组，分别采用酒精相关记忆激活+CBM、中性记忆激活+CBM和无干预组，采集3组在干预前后静息态脑电图；结果显示，酒精相关记忆激活+CBM组在干预后脑α波同步性增强；且在行为上表现为对食欲、厌恶和酒精相关刺激的较高回避偏向；其他组则没有明显变化；其研究认为酒精相关记忆的信息增加了AD患者保持戒断的威胁，CBM治疗具有积极意义。Boffo等[7]采用Meta分析纳入了14项研究，涉及2 435例包括AD患者在内的烟酒依赖者的研究显示，CBM对认知偏差和复发率的影响很小，对减少成瘾物质的使用没有影响；但meta分析没有对CBM方式进行归类。Heitmann等[12]通过图片转换训练测试，可以有效降低AD患者在家庭环境中对酒精线索信息注意偏向，降低戒酒后的复饮率。Manning等[13]研究发现，接受CBM(针对酒精饮料图片的回避动作和非酒精饮料图片的接近)的AD患者戒断率明显高于无CBM对照组。

本研究分别采用常规CBM及酒相关信息回避CBM对AD患者训练1个月，训练前后采用中文情绪词Stroop范式进行注意偏向试验，并与健康对照者比较。结果显示，训练前，各组在负性词、中性词与线索词的反应时及负性词、中性词错误数比较差异有统计学意义；LSD-t比较显示，RT组及IA组的负性词、中性词与线索词的反应时及负性词、中性词的错误数明显大于HC组(P均<0.01)，线索词的错误数与HC组比较差异无统计学意义。训练后，RT组及IA组在负性词、中性词及线索词的反应时明显缩短(P均<0.01)；RT组负性词、中性词与线索词的错误数及IA组的负性词、中性词错误数与训练前比较差异无统计学意义；IA组线索词的错误数明显大于治疗前(P<0.01)及 RT组(P<0.05)。显示常规CBM对注意偏向改善优于信息回避CBM，IA组不对酒相关线索信息给予更多注意，导致任务测试中错误数明显增加；与Heitmann[12]和Manning等[13]研究结果基本一致。

CBM有助于AD患者在戒断治疗过程中对成瘾行为的克制而提高戒酒效果[14]。研究显示酒相关线索可以明显增加AD者的正性情绪，降低负性情绪，酒相关警告性广告可以降低饮酒者的负性情绪，这种情绪的异常可能与AD患者觅酒行为密切相关，即AD患者通过饮酒行为，增加愉悦感，降低负性情绪[15]。本研究也显示出院后两组复饮情况,结果显示出院后2个月、4个月，RT组复饮人数比例明显低于IA组，但是6个月时候两组复饮人数差异无统计学意义；提示CBM短期效果较好，随着时间进展，CBM效果逐渐消退。提示AD患者戒酒行为不可能一劳永逸，持续不断CBM训练对于保持AD患者维持戒断行为极为重要，相关研究仍需进一步开展。