岳树源

听神经瘤又称前庭神经鞘瘤,是颅内常见良性肿瘤。随着神经影像的进步，显微镜、术中电生理监测的应用以及手术技术的提高，手术效果得到不断改善[1]。目前对于听神经瘤治疗的要求，已经不仅仅是尽可能全切除肿瘤，而是要同时更好地保留面神经和耳蜗神经功能。因此，手术医生为保留面神经和耳蜗神经，会常常纠结肿瘤切除程度，甚至提出了手术中要心中有“膜”的虚无理论。那么，听神经瘤到底有无包膜，其包膜结构到底是什么，在切除听神经瘤时如何处理包膜，当肿瘤与面神经或耳蜗神经粘连紧密时，残留部分肿瘤组织以保留神经功能是否合理，这些问题的解决都需要相应的理论支持。

一、听神经瘤的起源

1.听神经瘤的细胞起源:早在1895年Obersteiner和Redlich首先描述胶质细胞结束和雪旺细胞开始的区域为“胶质-雪旺鞘连接”，也称为“Obersteiner-Redlich区”[2]。绝大多数的脑神经及脊神经，在脑干或脊髓神经胶质细胞开始延伸的距离仅有1 mm多一点[3]，而前庭耳蜗神经例外，它的神经胶质细胞可以延伸的中位数长度达9.75 mm。因此，这个移行区通常位于内耳道(IAC)口或其内[4]。1910年，Verocay提出听神经瘤起源于神经胶质细胞的假设。1917年Cushing也认为听神经瘤的发生依赖于结缔组织和神经胶质细胞，这些肿瘤可能起源于过渡区附近的组织。1920年Antoni认为这类肿瘤起源于神经纤维。1929年Skinner认为该肿瘤起源于第Ⅷ脑神经的Schwann细胞[2]。直到1965年耶鲁大学医学院和南加州大学医学院的Hilding和House在电子显微镜下观察到这些肿瘤典型的雪旺细胞形态特征时，听神经瘤才被确认为是起源于雪旺细胞的神经鞘瘤[5-6]。

2.听神经瘤的解剖起源:1984年美国约翰霍普金斯医院耳鼻喉-头颈外科Nager[7]提出第Ⅷ对脑神经神经鞘瘤的发生率最高，占所有起源于脑神经的神经鞘瘤的90%以上。有学者基于冷热实验可以检测外侧半规管的功能，而外侧半规管受前庭上神经支配的理论，发现听神经瘤病人对冷热实验反应减弱，提出听神经瘤起源于前庭上神经的假设[8]。我们对听神经瘤病人进行前庭诱发肌源电位检查(VEMPs)，包括颈源前庭诱发肌源电位(CVEMPs)和眼源前庭诱发肌源电位(OVEMPs)，评估前庭上神经和前庭下神经功能，结果显示超过80%病例前庭上神经功能减退。

Ylikoski等[9]报道听神经瘤80%来自前庭上神经，20%来自前庭下神经。Clemis等[10]报道只有50%的听神经瘤来自前庭上神经。Komatsuzaki等[8]对日本269例确诊听神经瘤的病人进行统计，发现有84.8%的肿瘤起源于前庭下神经(IVN)，8.9%的肿瘤起源于前庭上神经(SVN)，其余肿瘤起源部位难以辨别。进而推论听神经瘤多起源于前庭下神经，这也可能是经乙状窦后入路较经中颅窝入路听觉功能保留率高的原因之一[2,11]。到目前为止，听神经瘤到底好发于那个神经仍存有争议。

二、听神经瘤的包膜结构

1.听神经瘤位于蛛网膜内还是蛛网膜外:20世纪70年代Yasargil就发现听神经瘤表面有层包膜，他认为这层包膜是桥脑池的蛛网膜被肿瘤挤压形成的褶皱，在肿瘤和耳蜗神经、面神经之间有这层包膜分隔。由此判定听神经瘤起源于蛛网膜外，在蛛网膜与内听道底之间的间隙中。提出肿瘤切除要沿着蛛网膜间隙分离的理念，即在切除肿瘤时，在脑桥和肿瘤上都应留下蛛网膜[12]。Neely[13]在显微镜下观察到肿瘤对正常神经的浸润，很难将神经纤维与肿瘤分离，他们认为很难找到神经与肿瘤的分离界面，这与Yasargil的理论不相符。Luetje等[14]也做了听神经瘤与面神经手术分离界面的研究，发现这个分离界面常常难以捉摸。Held等[15]及Ryu等[16]通过MRI对前庭-耳蜗面神经复合体周围有脑脊液围绕进行相关描述。Lescanne等[17]对22例(44侧)成人头部进行显微解剖、组织学和内窥镜检查，发现蛛网膜与前庭-耳蜗面神经复合体的关系是恒定的。蛛网膜像袖套一样包围着前庭-耳蜗面神经复合体，随着面、听神经进入内耳道底，是桥小脑池的蛛网膜延伸，其间有脑脊液循环，属于桥小脑池的一部分，称其为面听池。前庭神经节位于蛛网膜下腔内，从前庭神经发展而来的神经鞘瘤被包含在面听池内。面听池的提出也解释了之前Held等学者们通过MRI研究发现前庭-耳蜗面神经复合体周围有脑脊液围绕的观点。由此，他得出听神经瘤起源于蛛网膜内的结论。

Kohno等[18]依据术中观察及光学、电子显微镜检查，将听神经瘤区分为蛛网膜内听神经瘤和蛛网膜外听神经瘤。区分的标准为：移除肿瘤和脑干间的蛛网膜褶皱(双层蛛网膜结构)，如果肿瘤表面没有蛛网膜存留，则是蛛网膜外听神经瘤，如果肿瘤表面仍然有蛛网膜存留，则是蛛网膜内听神经瘤。结果118例病人中86例(73%)是蛛网膜内听神经瘤，2例(2%)是蛛网膜外听神经瘤，余30例(25%)难以分辨清楚是蛛网膜内还是蛛网膜外肿瘤。

2.听神经瘤包膜的组织成分:听神经瘤周围的包膜结构到底是什么，数十年来，多位神经外科医师通过术中观察和术后病理分析等方法对其进行了描述，却始终没有定论[13,19]。Kuo等[20]通过对听神经瘤表面完整的楔形标本进行病理分析，发现听神经瘤表面有层非常薄的膜(平均3～5 μm)，只有1/4～1/3红细胞直径那么厚，就当时最敏锐的医生使用最先进的显微镜也无法在术中进行分辨。术中肉眼可见的、可剥离的肿瘤“包膜”(2～3 mm)，是一层结缔组织带，其间散布着肿瘤细胞。依据肿瘤包膜的病理学定义：肿瘤包膜是由被压缩的结缔组织构成，肉眼下可将肿瘤与周围组织分开，被包裹肿瘤的成分可以被摘除，存留的非肿瘤性表皮足够厚，外科医生可以看到和感觉到。他们得出的结论是：听神经瘤表面有一层极薄的膜(1/4～1/3红细胞直径)，术中肉眼可见的包膜只是层结缔组织带(2～3 mm)。因此，依据包膜的定义，听神经瘤无包膜结构。

Sasaki等[21]对观察到的肿瘤表面连续的薄层结缔组织进行分析，他们认为这层“肿瘤包被”是残留的前庭神经组织，由神经束膜和下面的神经纤维组成。他们认为术中发现肿瘤包膜与耳蜗神经、面神经纤维之间有清晰边界时，切除肿瘤实质和肿瘤包膜可实现肿瘤完整切除。当发现肿瘤与耳蜗神经或面神经纤维粘连时，应该包膜下或神经束膜下剥离，以保护脑神经功能。

Tomio等[22]首次对内听道内听神经瘤最外层的膜样结构进行报道，在IAM口的听神经瘤周围包裹着一层很厚的结缔组织层(>500 μm)，其与硬脑膜相连续，但密度比硬脑膜低，也更加靠近肿瘤表面，并且含有微小血管，可能为肿瘤提供血供，他们称其为硬膜样膜。

我们在文献复习的基础上，对听神经瘤的包膜结构进行了更加系统的研究。对不同病例、同一肿瘤的不同部位包膜结构进行不同方法染色和病理分析。留取听神经瘤包膜游离面、听神经瘤与脑神经交界面、内听道口的硬膜样膜、肿瘤脑干端包膜等不同部位层次完整的组织标本。标本进行苏木精-伊红(HE)、Masson三色、S100、MBP染色。根据病理，对听神经瘤包膜结构的性质、层次，以及与面神经、耳蜗神经等神经交界面的组织构成进行研究。结果：(1)肿瘤游离面的标本切片染色后可见肿瘤表面有一层HE染色为稍深红色，Masson三色染色为蓝色的极薄结缔组织层(<10 μm)。这层极薄的结缔组织层下可见S100染色为浅棕色及MBP染色为棕色的神经纤维层，其下为S100染色为较深棕色的肿瘤实体，这两种组织间没有清晰的分界。(2)面神经-肿瘤交界面的标本切片染色后可见被S100染色成棕色的面神经纤维，非典型神经纤维层和其下肿瘤细胞。MBP染色将面神经纤维及与其交叉的非典型神经纤维层染成棕色。对比S100染色和MBP染色可见面神经纤维与非典型神经纤维交叉形成一个神经纤维层，这个神经纤维交叉层与肿瘤实质之间有着清晰的界面。Masson三色染色将面神经神经纤维，非典型神经纤维层和其下肿瘤细胞染成蓝色，却找不到像肿瘤游离面一样的蓝色深染极薄结缔组织层。在同一标本连续切片的另外一部分切片中，可见MBP染色为棕色的面神经纤维和非典型神经纤维的交叉层内充斥着未被MBP染色的肿瘤细胞，神经纤维交叉层与肿瘤实质分界不清。前庭神经-肿瘤交界面可见HE红染较浅的前庭神经纤维，其下是红染较深的结缔组织，最内侧是肿瘤细胞。S100可见HE红染较深的结缔组织染色非常浅，沿着该结缔组织向远端延伸，可见不染色的蛛网膜。MBP染色可见染成棕色的眼睛样神经纤维层，神经纤维层内有少许不能被MBP染色的结构。Masson三色染色未见蓝色深染极薄结缔组织。另一部分标本中HE染色可见红染的肿瘤组织与红染的前庭神经之间关系紧密，逐渐过渡，仿佛肿瘤正是起源于该前庭神经。(3)近内听道口取的小块硬脑膜及其延续的覆盖在肿瘤表面的膜样结构、肿瘤实质标本，行HE染色、S100染色、MBP染色分析后发现，硬脑膜延伸出一层较硬脑膜疏松的结缔组织覆盖在肿瘤表面且与肿瘤有明显的分界。另外一部分标本HE染色可见较硬脑膜疏松的结缔组织与肿瘤没有明显分界。(4)自肿瘤表面剥离的蛛网膜行HE染色和S100染色后没有发现有肿瘤细胞或神经纤维混杂其中。(5)靠近脑干端的肿瘤包膜，术中显微镜下观察，与脑干界面不清、粘连紧密，术后HE染色后可见大量肿瘤细胞。

综上所述，听神经瘤表面有一层非常薄的神经束膜(<10 μm)，神经束膜下可能有神经纤维组成的结缔组织层(>100 μm)，靠近内听道的肿瘤有时被包绕着较厚结缔组织层为硬膜样膜，并且与硬脑膜相连(>500 μm)。除蛛网膜以外，其他包膜成分都可能浸有肿瘤细胞。

三、听神经瘤包膜结构理论的临床应用

听神经瘤游离面的包膜结构有2种情况，由内及外依次是：(1)肿瘤实质，非典型的前庭神经纤维，前庭神经束膜，蛛网膜。(2)肿瘤实质，非典型的前庭神经纤维，前庭神经束膜。部分肿瘤表面找不到非典型的前庭神经纤维。在内听道口附近有时会有硬膜样膜覆盖在听神经瘤包膜外层。

听神经瘤-面神经/耳蜗神经交界面的包膜结构存在3种类型：(1)第一种类型由内及外依次是肿瘤实质，变性前庭神经纤维，前庭神经束膜-面神经/耳蜗神经神经束膜，面神经/耳蜗神经纤维。(2)第二种类型由内及外依次是肿瘤实质，变性前庭神经纤维与面神经/耳蜗神经纤维交叉带，面神经/耳蜗神经纤维。(3)第三种类型由内及外依次是肿瘤实质，肿瘤实质-面神经/耳蜗神经纤维交叉带，面神经/耳蜗神经纤维。

在肿瘤游离面外层取得的蛛网膜均没有肿瘤细胞的侵入，这说明肿瘤虽然有蛛网膜覆盖，但沿着蛛网膜下剥离肿瘤是个很好的选择，不会有肿瘤的残留。硬膜样膜多受到肿瘤侵犯，应尽可能被切除。当肿瘤起源于蛛网膜内时，脑干和小脑端相对粘连明显；内听道内的肿瘤容易分离，磨开内听道后壁，可以从内听道末端直接分离肿瘤和面神经/耳蜗神经。当肿瘤起源于蛛网膜外时，脑干和小脑端相对粘连不明显；内听道内肿瘤不容易分离，可以从侧方分离肿瘤和面神经/耳蜗神经。听神经瘤-面神经/耳蜗神经交界面无粘连时，可沿面及耳蜗神经束膜外切除肿瘤；听神经瘤-面神经/耳蜗神经交界面轻粘连时，需要包膜(前庭神经纤维)下切除肿瘤；听神经瘤-面神经/耳蜗神经交界面严重粘连时，沿包膜下剥离时可能会残存部分肿瘤组织。

充分了解听神经瘤的病理解剖，提高对听神经瘤包膜结构组织学的认识，对于改良手术方式，准确判断和把握肿瘤切除程度，保留面神经和耳蜗神经功能至关重要[2,23]。肿瘤各部位包膜的结构不尽相同，要有不同处理方式。对包膜结构的复杂性有充分的认识，要不断结合新技术对包膜结构进行更深入的研究，以期为神经外科手术提供更多的理论支持。